【摘要】目的：分析感染科医师感染肺结核的职业暴露的情况，为制定肺结核的防护对策提供依据。方法：通过回顾性调查法和访谈法，对2016年3月-2016年9月感染病区2名医生发生肺结核暴露的原因进行分析。结论：只有加强行政控制、环境管理、肺结核病人的管理，加强医护人员的职业病防护培训，加强手卫生切断传播途径，严格执行标准预防，合理营养，积极锻炼身体，增加机体的免疫力，是减少和降低肺结核职业暴露的有效手段。
【关键词】感染科；肺结核；职业暴露；危险因素；干预措施
【中图分类号】R13 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）23-0367-02
职业暴露是指医务人员在职业活动过程中，通过呼吸道及皮肤黏膜皮损等途径，暴露于含病原体的空气，血液粘液或潜在的传染物质，而具有被感染可能性的状态。肺结核是一种慢性呼吸道传染病，美国国立过敏性及传染性疾病研究中心指出[1]，如与开放性肺结核患者每天接触8h持续6个月或每天接触24n持续2个月，将有50%的可能感染结核。耐多重药结核患者带菌时间长，而且治疗时间也长，潜在传播人数会更多，危害日益凸显[2]，且医务人员感染肺结核的风险是普通人群3倍。本文就本院感染科2名医师感染肺结核的原因进行分析，并讨论感染科医务人员肺结核职业暴露的预防措施。报道如下。
1.资料与方法
感染科共有医务人员22名，包括医生8名，护士12名，清洁工2名，2016年3月-2016月9月，2名医师相继感染肺结核，发病率为9%。通过回顾性调查和访谈，对医务人员肺结核职业暴露原因进行分析，绘制鱼骨图，寻找问题的根本原因，提出防范对策，以对医务人员有所帮助，从而降低医务人员肺结核职业暴露的风险，降低感染率。
2.原因分析
感染科医生肺结核职业暴露原因的鱼骨图
3.干预措施
3.1 健全制度，完善设施
院部组织召开专题讨论会，查找薄弱环节，完善各项规章制度，合理布局，完善各项标识，严格划分清洁区、污染区、半污染区，分别在清洁走廊和半污染走廊加设电子门禁，禁止病员随意进出，设置病员专业电梯和工作人员专用电梯，对工作人员专用通道加设电子门禁，并设置明显标识。对就诊的门诊病人和需外出检查的住院病人及陪同人员，提供一次性使用的外科口罩。
3.2 加强培训
定期组织全科医务人员进行医院感染相关的手卫生、咳嗽礼仪、消毒隔离、职业防护等预防与控制职业感染的相关知识培训，定期对医务人员进行医院感染防控知识考核，加强医务人员执行标准预防的依从性，让每一个医务人员意识到预防感染是非常重要的工作，增加自我保护意识，使其在就诊时避免医院感染的发生具有重要的意义。
3.3 加强诊疗环境的管理
环境控制是通过降低空气中具有传染性的呼吸道气溶胶的浓度，减少结核菌的传播。自然通风是最实用的环境控制措施，通过门窗系统进行空气对流，但需确保每小时换气次数，排气系统和混合风扇有助于引导空气分布和气流走向，即使在低风速时，也可通过风扇和进气格栅达到较高的房间通风率。在肺结核病室，当通风不能满足要求时，可在房顶上方加用紫外线杀菌[2]。紫外线照射可有效地预防70%的结核传染和54%的结核患者。在干燥的环境下预防结核感染的效果较好，但在空气湿度大于70%时，紫外线照射杀菌的效果会受到影响[2]。另一研究发现，50%的医疗机构通气不足[2]。也有研究发现，在评估开门开窗制度执行依从率时存在差异，医务人员报告制度执行到位，但实际现场观察时却发现执行率较低。对此，感染科所有的医务人员有责任打开门窗通风，清洁人员需在核查记录表上登记每次开窗的时间，定期检查机械通风设施清洁和维护情况。
4.医务人员呼吸道的预防
4.1 感染科医务人员面对肺结核的防控态度是多样性的，其中大多数的医务人员认识到长期处于污染的空气中，被感染的危险性增加，会严格执行各项防控措施，而也有一部分的医务人员对于获得活动性肺结核及其后果没有感到特别担心，相信自己在暴露后获得肺结核的可能性小于他们的同事，这些医护人员认为实施肺结核的防控措施是不值得的。定期组织医务人员学习肺结核防控的相关知识和技能，以增加对采取防控措施必要的认识，从而自觉执行防控措施达到保护自己和他人的目的。
4.2 个人呼吸防护
虽然众多的医务人员意识到在高风险情况下使用防护口罩的必要性，但仍有许多人并未规范佩戴口罩，缺乏正确的使用知识，或无法获得口罩[2]。正确佩戴个人防护口罩时，其防护作用可达到95%，吸入结核分枝杆菌的几率大大降低，在高风险情况下（如吸痰操作，支气管镜检，照护MDR/XDR结核杆菌感染者），需使用经认证的防护口罩[3]。口罩连续使用6小时必须更换口罩[3]。无条件戴口罩时，尽可能与病人保持1米的距离。
4.3 呼吸卫生和咳嗽礼仪
指导患者遵守咳嗽礼仪和呼吸道卫生，严禁随地吐痰，咳嗽打喷嚏时用纸巾或手绢遮盖口鼻部分，将用过的纸巾丢弃于医疗废物容器中，若没有纸巾或手绢时，应用衣袖掩住口鼻。备注：不要求患者将痰吐入痰盂或痰盒里。原因：患者在吐痰的过程中，病菌随在空气中悬浮的部分——飞沫微滴散发。从而使病原菌扩散，引发疾病的传染。
5.手卫生
按手卫生指征认真洗手。洗手前摘除手部饰物，修剪指甲，指甲的长度应不超过指尖，锉平甲缘。清除指甲下的污垢，大拇指、指尖、指缝、手指的末节为洗手时最易忽略的部位，应注意清洗[3]。戴手套不能取代手卫生，应引起医务人员的重视。
6.合理安排工作，保持健康体魄
本文中所述两名肺结核感染的医生均为消瘦体型，其中一名感染肺结核，诊断为浸润性肺结核的男性医生年龄39岁，身高163cm，体重47kg，属于结核体型。在当前的社会环境，医务人员承担着繁重的医疗工作，加班加点已是家常便饭，在医患关系中又是医患冲突的靶子，同时还面临进修晋升等一系列的工作及生活问题，身体和心理都承受着巨大的压力，借此机会提请所有医务人员，一定要保证正常的休息时间，建立合理的作息制度，均衡饮食，克服挑食偏食等不良的饮食习惯，积极锻炼身体，保持强健的身体，增加机体免疫力，从而抵抗病菌的入侵。
综上所述，建立健全的医院感染的预防体系，完善环境控制、工作流程、防护隔离等各种规章制度建筑设计科学，门窗设置符合感染性疾病的通风要求，病室分布合理，预防措施到位；增加医务人员医院感染的职业防护知识，采取多种形式的培训，加大医院感染防控知识急救力度，只有加强医院感染的预防控制的规范化管理，才能有效降低医务人员医院感染的发生率。
【参考文献】
[1]关平华，解亚玲，浅谈住院耐药肺结核患者的医院感染预防与控制[J].基础医学论坛，2015.6：19卷16期：2253-2254
[2]翻译：谭莉,费莹,谢承峰.SIFIC医务人员结核病职业防护策略解析,2016.
[3]胡必杰,刘荣辉,陈文森.SIFIC医院感染与控制临床实践指引（2013）[M].上海：上海科学技术出版社,2013.
论文作者:范建芬
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第23期
论文发表时间:2017/9/4
标签：肺结核论文; 医务人员论文; 职业论文; 口罩论文; 防护论文; 防控论文; 结核论文; 《医药前沿》2017年8月第23期论文;