【摘要】退行性腰椎滑脱症（Degenerative spondylolis,DS），又称假性腰椎滑脱症，是骨科常见病。本文主要选取无外伤史、未经手术治疗的中老年Ⅰ度腰椎滑脱症患者，运用“大牵引”的牵引原理为基础，牵引过程中结合手法整复对滑脱的腰椎关节位置复位。经过临床数据统计分析，腰椎滑脱的完全复位率52.7%，部分复位率44.5%，未复位率2.7%；患者症状改善总有效率98.2%。治疗后2个月复发率0%，治疗后4个月复发率0.9%。证明拉压整复法治疗退变性腰椎滑脱症是一种疗效确切、安全、可行性强的治疗方法。
【关键词】退变性；腰椎滑脱症；拉压整复法；保守治疗
当前，退变性腰椎滑脱症的治疗方法大致分为手术治疗和非手术治疗两方面，方法选择应依据患者的具体临床表现和指征来进行选择。同时，二者亦存在诸多缺陷，手术治疗风险较大，创伤面积大，有资料显示：脊柱后柱结构的破坏可引起腰椎位移量增加而加速腰椎失稳【1，2】，所以大多选择非手术治疗【3】；非手术治疗可使大多数患者症状得到缓解，尤其是老年患者【4】。但同时存在疗程长、效果相对不确切、滑脱椎体难以复位、愈后易复发等问题。本文通过运用拉压整复法对退变性腰椎滑脱症中的Ⅰ度滑脱患者进行治疗，对疗程、疗效、愈后等进行临床观察研究，以求对上述问题给予一定突破或改善。
1 临床资料
1.1 一般资料
从黑龙江省农垦总局总医院康复科2015年1月至2018年12月收治的住院患者中，选取110例退变性腰椎滑脱症患者，男性61例，女性49例；年龄47-69岁，平均年龄60.6岁；病程最长7年，最短20天。患者需进行腰椎正侧位DR片，过伸过曲位DR片，CT及核磁共振检查。
根据Meyerding分度法【5】对腰椎滑脱的分类，椎体向前滑移不超过椎体中部矢状径的1/4者为Ⅰ度腰椎滑脱，以此为标准选取Ⅰ度腰椎滑脱患者；CT检查需排除腰椎峡部裂和发育畸形，排除真性滑脱；核磁共振检查排除腰椎间盘脱出、重度腰椎管狭窄、黄韧带或后纵韧带骨化患者；无鞍区麻木及大小便异常。
进行拉压整复治疗前与患者及家属进行沟通，告知尽可能对滑移椎体进行复位，可能出现的复位情况为：未复位、部分复位和复位，以及治疗过程中可能出现的局部损伤，以上均需取得患者及家属的同意。
1.2 诊断标准
参照《骨科疾病诊断标准》【6】
1.3 临床表现及诊断
临床表现：（1）可有慢性腰痛史，劳累后加重，排除有外伤史、手术史患者；（2）腰痛明显、反复发作，可有一侧或双侧的根性下肢放射痛，合并腰椎管狭窄的可伴有间歇行跛行；（3）急性发作时，疼痛剧烈，经休息、制动、疼痛治疗、物理治疗后可缓解，易复发；（4）不稳交锁现象：患者长时间持续同一体位后，当体位变化时出现交锁征而将腰椎固定在某一角度，需稍许活动方可开锁而恢复正常；（5）可伴有腰椎腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰三横突综合症等腰椎疾病，可出现并发腰椎疾病相应节段的腰部及下肢症状，诊断时需鉴别诊断；累及马尾鞍区麻木及大小便障碍的患者需排除。（6）支具固定腰部，症状可得到缓解。
体征：（1）腰椎出现畸形，如腰椎前凸曲度加大、或减小、或脊柱侧弯、或腰椎椎体旋转等；（2）腰椎棘突间可触及阶梯感。
体格检查：（1）腰椎正常生理活动范围，前屈75-90度，后伸30度，左右侧弯20-35度，左右旋转30度。查体时观察记录患者各活动位度数，记录活动中出现疼痛时体位和角度。（2）不稳交锁：弯腰过程中出现突然加速，或出现突然减速，或出现腰椎侧弯，或出现腰椎旋转，或出现腰髋反常运动，或出现回归站立位患者屈膝送髋，或弯腰度数小于52度；只要出现上述中任何一种反常运动，即为阳性反应。（3）滑脱节段及其相邻节段的腰椎棘突间或棘突上压痛。
影像诊断：腰椎侧位DR片可观察到椎体的滑移，过伸过曲位DR片可加大滑移椎体的程度，对影像诊断准确性提供保障；腰椎CT和MRI检查主要是帮助排除不符合治疗标准的患者，如腰椎峡部裂、发育畸形，排除真性滑脱、腰椎间盘脱出、重度腰椎管狭窄、黄韧带或后纵韧带骨化等疾病。
1.4 治疗方法
拉压整复法是运用“大牵引”的牵引原理，采用JQ-Ⅱ型脊柱牵引机，该机为气动牵引，牵引力为100～300KG，牵引距离为100～150mm可调，使用慢牵引，患者取仰卧位，根据患者脊柱长度、滑脱改变程度、突出间隙、年龄、身体状态等因素综合确定牵引角度及长度，在牵引状态下进行手法整复；整复治疗后要经过一周的稳固期观察，其间患者需硬板床绝对卧床休息4天，继续观察3天；治疗结束后尽快静点脱水剂3-4天以缓解软组织水肿，1天后可进行微波、红外线、蜡疗等物理治疗；7天后根据患者复位程度及症状缓解状况决定是否再次进行拉压整复治疗，患者可连续进行1～4次拉压整复法治疗，治疗过程同上。
主要的作用机制是在纵向牵引脊柱的同时，给予滑移的二个相邻腰椎以方向相对的纠正力，四个方向的力同时作用于病变部位，可有效地改变滑脱移动的病变腰椎的位置，使之最大可能的恢复到正常的解剖位置上来，有效地恢复脊柱的内外平衡，纠正椎体关系紊乱，以缓解肌肉痉挛，改善血液循环，减轻神经疼痛。
拉压整复法治疗结束后还需进行2周的物理治疗及康复训练：（1）手法治疗：退变性腰椎滑脱症的常规手法大致分为松解类和整复类，拉压整复法后的手法选取松解类，以达到放松肌肉，缓解肌张力的目的；每次20分钟，每日1次。（2）针灸治疗【7】：针刺滑脱椎体及其相临椎体的夹脊穴，存在下肢放射痛的患者，根据下肢疼痛部位按神经定位学的神经走形方向进行针刺，连接电针治疗仪，选取疏密波；每次20分钟，每日1-2次。（3）物理治疗：红外线治疗、微波治疗、冲击波治疗、蜡疗等，根据患者症状不同有针对性的选取。（4）指导患者进行腰背肌和腹肌的锻炼，如燕飞、蹬自行车、三点支撑、五点支撑、仰卧起坐等，强度要求由弱到强，过程要求循序渐进。
1.4 疗效评价
110例患者经过拉压整复法治疗后，根据患者影像资料，将患者分为完全复位组、部分复位组和未复位组。分别在治疗结束后2个月和4个月进行随访。
完全复位组58例，症状基本缓解的46例，仍有腰部或下肢轻微症状的12例，症状未缓解的0例。2个月后随访未见症状反复55例，症状轻微反复3例，复发0例；4个月后未见症状反复55例，症状轻微反复3例，复发0例。
部分复位组49例，症状基本缓解的39例，仍有腰部或下肢轻微症状的10例，症状未缓解的0例。2个月后随访未见症状反复48例，症状轻微反复2例，复发0例；4个月后未见症状反复47例，症状轻微反复2例，复发1例。
未复位组3例，症状基本缓解的0例，仍有腰部或下肢轻微症状的1例，症状未缓解的2例。2个月后随访未见症状反复3例，症状轻微反复0例，复发0例；4个月后未见症状反复3例，症状轻微反复0例，复发0例。
临床疗效评估以视觉疼痛评分（Visual Analogue Scale,VAS）和日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）腰椎评分方法【8】。VAS视觉疼痛评分标准对疼痛情况进行评估，0到10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，病人根据自身疼痛程度在11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。JOA腰椎评分方法（29分法）,对主观症状、临床体征、日常功能受限度、膀胱功能进行评分，分数越低表明功能障碍越明显。
1.5 统计学方法
统计学方法：所有数据用SPSS13.0软件包进行数据分析，计量资料采用均值±标准差表示，治疗前后JOA评分及VAS评分的比较采用配对检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
腰椎滑脱的完全复位率52.7%，部分复位率44.5%，未复位率2.7%；患者症状改善总有效率98.2%。治疗后2个月复发率0%，治疗后4个月复发率0.9%。
对治疗前后的VAS评分进行统计分析，治疗前VAS水平较高，治疗后明显降低，与治疗前比较有统计学意义。治疗后2个月及4个月，评分未见明显升高，治疗效果维持较好。完全复位组治疗后评分略优于部分复位组，明显优于未复位组。（见表1）
对治疗前后的JOA评分进行统计分析，治疗前JOA水平偏低，治疗后明显升高，与治疗前比较有统计学意义。治疗后2个月及4个月，评分略有升高，功能水平进一步恢复。完全复位组治疗后评分略优于部分复位组，明显优于未复位组。（见表2）
3讨论
本文认为Ⅱ度及其以上腰椎滑脱患者保守治疗效果较差，建议及早手术治疗，以求达到一个较好的预后效果。而Ⅰ度腰椎滑脱的患者通过非手术治疗绝大多数可取得较好的治疗效果，对此类人群有相应的临床表现时，应及时发现、早期诊断，早期治疗。
退变性腰椎滑脱患者的非手术治疗，以药物治疗和物理治疗为主；药物治疗多采取麻醉药物、西药、中药方剂进行治疗；物理治疗包括运动疗法、手法治疗、及腰围支具治疗等。非手术治疗退变性腰椎滑脱症亦存在诸多问题，如疗程长、效果相对不确切、愈后易复发等问题，最大的问题表现在无法改善滑脱椎体间位置关系。
拉压整复法的优越性在于能够对滑脱椎体进行整复，使其最大程度的回复到正常解剖位置，对改善腰椎的的内外平衡，纠正椎体关系紊乱起到明确治疗作用，极大的弥补了保守治疗中因无法改善滑脱椎体位置而疗效不确切的问题。是一种疗效确切、安全、可行性强的治疗方法。
参考文献
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论文作者:张俊, 王远长, 范永春
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第02期
论文发表时间:2019/4/8
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