摘要：目的：分析外周中心静脉置管导管回血相关因素，探讨防止导管回血护理对策。方法：对2012年6月——2015年10月行外周中心静脉置管发生导管回血50例患者进行原因分析，提出预防和护理对策。结果：50例导管回血中，36例及时采取相应措施后，未再发生回血现象，14例因回血导致堵管后，尿激酶溶栓无效，给予拔管。结论：通过对导管回血原因进行分析，总结出预防导管回血措施，既要对护理人员进行PICC置管规范化培训，使其熟练掌握PICC穿刺及冲封管规程，又要做好患者带管全程健康教育。
关键词：外周中心静脉置管；导管回血；护理对策
2012年6月-2015年10月我们对50例外周中心静脉置管患者导管回血原因进行分析，及时采取相应措施，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组50例患者中，男15例，女35例，年龄22-54岁，平均35.5岁。其中乳腺癌35例，结肠癌5例，胃癌10例，均因化疗，行外周中心静脉置管。
1.2 方法 本组病例采用美国BD公司生产的BD导管，型号为4Fr。穿刺部位：右上肢40例，左上肢10例。贵要静脉35例，肘正中静脉10例，头颈脉5例，参照中华护理学会操作规程和我院PICC置管流程置管。
2 结果
50例导管回血中，36例采取相应措施未再回血，14例回血堵管后，应用尿激酶溶栓无效，给予拔管。
3 导管回血的相关因素
3.1 导管异位 PICC置管操作过程中常出现穿刺血管顺利，但导管送入到15-20cm时，突然受阻，即导管尖端到达头臂静脉与上腔静脉交界处，此时患者若不采取合适体位，导管极易进入颈内静脉。本组有2例误入颈内静脉，由于位置浅及体位等各种原因造成血液逆流出现导管回血现象。
3.2 导管内压力过大
3.2.1 胃肠道反应 化疗药物最常见的副作用是恶心、呕吐，如果化疗期间患者此现象反应剧烈，导致胸腔压力增高，便可引起导管回血。
3.2.2 呼吸系统疾病 接受化疗的患者，由于化疗药物的骨髓抑制作用，导致机体抵抗力降低，容易感冒、咳嗽，造成胸腔压力增高，导管回血。
3.2.3 穿刺侧肢体的因素 穿刺侧肢体用力或活动过度，下垂过久，静脉压升高，也可出现回血[1]。如：抱小孩、洗衣服、拖地、切菜、拉窗帘、打扑克等动作，用力后胸腔压力增高，也可导致导管回血。
3.3 血液流体动力学作用 由于血液流体动力学作用导致PICC导管随血液流动方向在体内延伸，使外露在体外导管缩短，致使导管头端超过第4肋以下，离心脏距离缩短。由于心脏的收缩作用，使导管头端的活瓣因压力打开，造成血液回流[2]。
3.4 导管维护不规范
3.4.1 脉冲式冲封管方法不规范，造成非正压封管，引起导管内回血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.4.2 最后输注的液体为甘露醇、高渗葡萄糖、脂肪乳等，未进行充分冲管就封管，操作不规范导致导管回血。
3.4.3 正压接头的质量 所选用正压接头质量不过关，起不到正压作用，造成导管回血。
4 护理对策
4.1 严格按PICC操作规程进行置管 遵循无菌操作原则，选择适合患者型号的导管。穿刺时让患者取正确体位，当导管送入约15cm时，让患者头部偏向置管侧肢体同侧，下颌部紧压同侧肩膀，以防止导管误入颈内静脉，必要时可让助手帮助患者采取体位。PICC选择静脉依次为贵要静脉，肘正中静脉，头静脉。由于较长、较弯曲的左侧路径插管时难度较大，易损伤血管内膜，所以最好选择右侧路径[3]。插管后常规拍片确定导管尖端位置，误入颈内静脉，可在X线引导下测量导管自锁骨下至颈内静脉处的长度，然后酌情拔出一定长度导管，严格消毒后调整导管，最后让导管头端停留在上腔静脉。
4.2 减少导管内压力 患者行化疗前常规应用止吐药，如NS20ml+托烷司琼8mg静推bid，对患者胃肠道反应可以起到很好的防治作用，预防了胸腔压力增高引起导管回血。咳嗽、咳痰的患者，可以及时应用抗生素及止咳化痰药，从而有效预防导管回血。
4.3 正确维护导管 按正确的操作规程对PICC导管进行维护，尽量不从导管内抽血，治疗间歇期，按时对PICC导管进行冲、封管，所使用的注射器一定不能小于10ml，封管的肝素液不少于8ml，进行导管维护时，若发现导管外露长度缩短，要在无菌的情况下，将导管向外拉出至正常长度，并妥善固定。
4.4 加强护士的规范化培训 重视护士的培训，尤其低年资护士，首先从思想上重视回血的严重性，要求人人熟练掌握冲封管规程，做到正压封管；其次要求护士严格交接班，及时更换液体，减少回血和堵管率。
4.5 做好患者带管期间全程健康教育 化疗前让患者对导管知识有一个基本了解，化疗期间经常巡视患者，对其及时进行指导，防止置管侧肢体下垂或用力过度造成导管回血。化疗间歇期，要告知患者若发现导管回血，穿刺处敷料潮湿或污染，及时回院冲管，更换敷料。
4.6 导管回血后的处理 如果发现患者PICC导管回血，立即用生理盐水冲管，对回血时间较长造成堵管者，使用尿激酶溶栓处理，处理原则，先用20ml注射器回抽，然后用浓度为5000u/ml尿激酶溶栓，20min后回抽，回血抽出，说明血凝块已溶，抽出血凝块后及时给予生理盐水冲洗导管，并给予肝素稀释液正压封管。
5 讨论
PICC导管回血相关因素较多且错综复杂，轻者引起患者紧张、恐惧，影响患者情绪；如果处理不及时便可以导致血栓形成或者导管堵塞、拔管等较为严重后果，给患者增加痛苦或经济负担。在现实工作中，为了确保患者带管期间的安全及顺利化疗，我们既要加强PICC置管的规范化培训，预防为主，严格遵循其操作和维护规程，又要加强对患者全程带管的健康教育，以便减少其并发症的发生，进一步保证治疗效果。
参考文献：
[1] 王春花.安全留置针的探索与实践[J].中国实用护理杂志，2005，21（9A）：50-51.
[2] 林犀.经皮外周静脉置管（PICC）并发症预防及护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（10）：86.
[3] 王秀荣，蒋朱明，马恩陵.640例外周静脉置入中心静脉导管的回顾[J].中国临床营养杂志，2002，10（2）：134.
论文作者:王玉霞,丁国华
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/26
标签：导管论文; 静脉论文; 患者论文; 正压论文; 尿激酶论文; 压力论文; 体位论文; 《健康世界》2016年第19期论文;