齐根旺1 庞 敏2（通讯作者）
1.辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属第二医院 辽宁沈阳 110034
【摘 要】冠状动脉心肌桥属于一种先天解剖变异，多数患者以心绞痛、心律失常等为主要表现，也有出现急性冠脉综合征，甚至心脏性猝死的患者。中医学将其归于胸痹范畴。文章通过简单介绍心肌桥的西医诊治，中医通过辨证及简单结合五运六气理论进行论治，为之后医家对其进行治疗提供简单参考。
【关键词】五运六气；静顺汤；血府逐瘀汤；心肌桥
Experience and Reflection on the Treatment of Myocardial Bridge by Wuxunian Jingshun Decoction and Xuefuzhuyu Decoction
Qigenwang 1，Pangmin 2
（1.Liaoning Traditional Chinese Medicine University Liaoning Shenyang110032，2.Liaoning Shenyang 11034，Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine）
Abstract：The Myocardial Bridgeis a kind of congenital anatomical variation，Most patients are mainly manifested by angina pectoris and arrhythmia，there are also patients with acute coronary syndrome and even sudden cardiac death.Traditional Chinese medicine puts it in the category of Xiongbi.This article introduces the diagnosis and treatment of myocardial bridge by Western medicine，and the traditional Chinese medicine provides a simple reference for doctors to treat it after the treatment through syndrome differentiation and simple combination of YUNQI theory.
Key words：YUNQI theory；Jingshun decoction；Xuefuzhuyudecoction；Myocardial bridge
Introduction：Qi Genwang（1993-）male，Baoding，Hebei，master's degree student.
Communication author：Pangmin（1963-）male，national famous Chinese medicine doctor，master tutor.
正常情况下，正常人的冠状动脉行于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，然而当一段冠状动脉深入心肌内的时候就会被心肌纤维所包绕，此时包绕冠状动脉的心肌我们称之为心肌桥，被包绕的冠状动脉称为壁冠状动脉。
现在大多数医生认为这种疾病属于一种先天性发育异常，顾大都不作处理。可是随着医疗水平的发展我们发现越来越多的心肌桥患者会有胸痛、心慌等表现，而且证实心肌桥这一疾病与其他疾病比如急性冠脉综合征、心律失常，甚至心脏性猝死等关系密切［1］。因此我们应当引起足够的重视，绝不可视而不见。
目前有关心肌桥的认识，中西医均研究不充分，其机理尚模糊，更没有一个完备的诊疗指南，目前已知的西医治疗主要以药物治疗为主，另外也包括介入治疗及外科手术治疗，但是介入治疗及外科手术治疗均有其不良预后，也是一个困扰人们的难题。因此现在治疗心肌桥一般选择药物治疗，主要是β 受体阻滞剂，因其可以抑制心脏减慢心率，延长舒张期以减轻心脏对壁冠状动脉的压迫的机理。是治疗心肌桥患者的首选药物［2］，但是药物治疗也有其自身的局限性，比如有哮喘发作的患者，以及本身心率较慢的患者均不宜使用。药物治疗效果不佳的患者也可考虑介入治疗以及外科手术治疗，外科手术治疗包括肌桥松解术及冠状动脉搭桥术，但都仍有一定的局限性，如介入治疗近期疗效尚可但远期容易发生再狭窄及冠状动脉穿孔的风险较高［3］。而肌桥松解术虽然可以基本上解除心肌桥对壁冠状动脉的压迫，但肌桥松解术有导致右心室穿孔、致左室室壁瘤、损伤壁冠状动脉等风险［4］。冠状动脉搭桥术虽然也取得了满意的效果，但是在移植动脉和壁冠状动脉间存在的血流竞争的问题冠状动脉搭桥术本身还无法解决，短期不良事件发生率也会相应增加，而且关于到底应不应该结扎壁冠状动脉远段，目前也没有给出统一的意见［5］。这些西医治疗的局限性使我们在探索西医治疗的同时，也应积极应用祖国医学优势探求治疗之法。
我们在一次出诊时曾遇到1例十分典型的冠状动脉心肌桥患者，经过中医辨证治疗取得了良好的疗效，将医案记录如下。
患者杨某，男，53岁，职员。2018年9月26日初诊。主诉：阵发性心前区疼痛2年余，加重伴胸闷1周。现病史：患者自诉1年前出现运动后心前区疼痛，持续约20分钟，未诊治。1周前因劳累上诉症状再发并伴有胸闷，近1周患者自觉症状加重且发作次数增加来诊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆现症见：阵发性心前区疼痛，伴胸闷，手脚发凉，不思饮食，夜寐可，二便常。舌暗，苔白，脉涩而弱。患者否认高血压，糖尿病，冠心病病史。否认食物药物过敏史。血压124/78mmHg，心电图：窦性心律，心率69次/分，心电图无异常。怀疑该患者为“冠心病，心绞痛”，查冠脉CT示：前降支中段心肌桥。
诊察病人后诊疗如下：
诊断：中医：胸痹（血瘀气滞兼阳虚证）。西医：冠状动脉心肌桥。治则：理气活血，温补阳气。处方：当归20g 生地15g 桃仁10g 红花10g 枳壳15g 牛膝15g 川芎15g 柴胡15g 赤芍15g 炙甘草10g 桔梗10g 茯苓20g 木瓜15g 炙附子8g 防风15g 柯子8g 干姜8g 白术10g 神曲8g 山楂8g 麦芽8g 14付，水煎服，日一剂。方用静顺汤加血府逐瘀汤加减以活血行气兼补阳气加白术，神曲，山楂，麦芽以健脾消食。诸药合用，瘀得化，气得行，阳得温而诸证自除。
患者2018年10月10日复诊：心前区疼痛明显缓解，背部疼痛及胸闷症状消失，手脚发凉改善，饮食恢复，夜寐可，二便常。舌暗，苔白，脉涩而弱。处方有效，原方去神曲，山楂，麦芽，其余不变，14付，水煎服，日一剂。之后患者再未来复诊，1月后电话随访，患者自诉症状均未再犯。由此可见我们使用中医辨证治疗心肌桥是有效的。
体会：目前中医对心肌桥的认识虽然尚处于起步阶段，但中医关于胸痹的论述不胜枚举，甚至可以追溯到几千年以前，对于此类疾病有完备的理论体系。首先分析一下该患者，本患者心前区疼痛，伴胸闷，舌质暗，苔白，脉弦涩。乃是淤血之象。故拟以活血化瘀之法，然气为血之帅，血为气之母，患者血淤胸中，气行亦不畅，因此采用血府逐瘀汤以活血化瘀，行气导滞。血府逐瘀汤来自《医林改错》，为清朝医家王清任之书，是化瘀调气的经典之方。主要由全方由桃红四物汤加四逆散加减化裁而来有行气活血，祛瘀止痛之功效，常用于治疗瘀血阻滞诸症，尤善于治疗心血瘀阻之症。因此方为经典中之经典，无论是课本中还是古代医书中还是医家在平时的使用中，都有详细的介绍以及体会，因此，在此不再过多论述。该患者除了有心前区疼痛等症之外还有苔白，手脚发凉之证，因此该患者除了淤血之外还有寒的问题。而2018年为戊戌年，司天之气乃太阳寒水，在泉之气为太阴湿土。《素问·至真要大论》中指出：“太阳司天，寒淫所胜…民病厥心痛…病本于心。”患者心前区疼痛，胸闷，手脚发凉，不思饮食，苔白，脉弱，表现为寒政大举，太阴脾土受邪，不能运化，寒湿大胜之象。该患者的症状正好切合素问中所提到的太阳寒水司天之时的表现。静顺汤则源自陈无择《三因极一病证方论》，乃治辰戌年之运气方。清代医家王旭高指出其治法宜“甘温之药平其水，酸苦补其火”。因此考虑与其静顺汤。以性苦热之附子、炮姜、牛膝、诃子为主药，以性酸淡之木瓜、茯苓、甘草佐之。诸药合用，温其阳，实其脾，使寒湿得化。通过此病例我们可以看到，本患者的心肌桥这一先天疾病之所以在戊戌年这一年发病，是因为这一年寒气太盛的缘故，导致体内阴阳失衡，阳气不能温曛，推动血液的流动，才导致淤血之象的形成，从而发病。其实本患者的淤血于胸中只是表象，单纯应用活血行气之品可能会起一时之效，但解决不了根本问题。只有将患者体内之寒彻底化开，才能使阳气充盛，血脉通利，而诸证自消。
思考：考虑到心肌桥属于先天解剖变异，中医汤药治疗并不能改变其血管结构，但相较于目前并不太成熟的西医治疗，中医治疗未尝不是一种新的途径，而中医对于心血管疾病的治疗拥有得天独厚的优势。冠状动脉心肌桥属随着科学技术的发展新发现的一类疾病，目前西医尚未给出一个比较完备的诊疗指南。由于大多浅表型患者可能无症状，因此目前大部分医家表示此病不需要治疗，但也有一大部分患者会出现不能用其他病因解释的胸痛症状，而这些症状越来越多的被证明与冠状动脉心肌桥有关。对此我们决不可以视而不见。面对新的疾病，既然西医尚无良策，为什么不试试我们中华民族的瑰宝：中医，进行辨证论治，从而达到普救含灵之苦的目的。随着科学技术的不断进步，不断发展，以后会出现各种各样新的疾病，面对新的疾病，我们中医同样也需要发展，笔者在此论述的目的在于以后我们能够更正确，更完善的进行中医辩证分型，保持中医学的活力，充分发挥中医学的优势，紧跟现代科技发展脚步，以求对冠状动脉心肌桥患者达到改善其症状，减轻其痛苦的目的，从而提高患者的幸福指数。同时也可以增强国人对中医学的自信心。
参考文献：
［1］Dursun I，Bahcivan M，Durna K，et al．Treatment strategies in myocardialbridging：a case report［J］．Cardiovasc Ｒevasc Med，2006.
［2］张国辉，葛均波，钱菊英，等．艾司洛尔对心肌桥患者壁冠状动脉血流动力 学的作用［J］ ．中华心血管病杂志，2005 33（2）： 158-160．
［3］StablesRH，Knight CJ，McNeill JG，et al．Coronary stenting in the management of myocardial ischemia caused by muscle bridging［J］．Br Heart J，1995，74（1）：90-92．
［4］Xu Z，Wu Q，Li H，et al，Myotomy after previous coronary artery bypass grafting for treatment of myocardial bridging［J］．Circulation，2011，123（10）：1136-1137．
［5］Sun X，Chen H，Xia L，et al．Coronary artery bypass grafting for myocardial bridges of the left anterior descending artery［J］．J Card Surg，2012，27（4）：405-407．
作者简介：
齐根旺（1993-）男，河北保定人，硕士研究生在读。
通讯作者：庞敏（1963-）男，国家级名中医，硕士生导师，Email：ywkpangmin@163.com。
论文作者:齐根旺1,庞,敏2（通讯作者）
论文发表刊物:《中国蒙医药》2019年第4期
论文发表时间:2019/8/9
标签：心肌论文; 冠状动脉论文; 患者论文; 西医论文; 中医论文; 医家论文; 胸闷论文; 《中国蒙医药》2019年第4期论文;