脑外伤气管切开术后患者早期介入吞咽障碍训练的临床观察
梁珊珊 黄嗣煜 刘丽容
(广东三九脑科医院;广东广州 510510)
【摘要】目的： 探讨脑外伤气管切开术后患者早期介入吞咽障碍训练的临床观察。方法 将31例气管切开病人分为试验组和对照组，对照组实施常规护理，试验组在常规护理基础上进行早期吞咽功能训练，比较两组病人痰量及气管留置时间。结果 试验组痰液量及气管留置时间均明显少于对照组(P < 0.05)。结论 早期吞咽功能训练可缩短脑外伤气管切开患者的气管套管留置时间，减少痰液量。
【关键词】吞咽障碍训练 脑外伤 气管切开
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0051-01
我院主要收治外伤致重型颅脑损伤的昏迷患者，此类患者病情严重，昏迷时间较长，为解除呼吸道梗阻，最佳治疗方案行气管切开术，病情好转后尽早拔管，以恢复上呼吸道功能。但患者存在吞咽障碍时实施拔管，会有口腔分泌液反流，容易导致肺部再次感染，严重者甚至窒息。在保留胃管的条件下，我科对气管切开患者每天进行吞咽障碍训练，取得满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2017年1月至6月收治的31例气管切开吞咽功能障碍患者。试验组为康复科1月至3月脑外伤患者，其中男性 10例，女性6例；年龄22-70岁，平均65.3±11.8岁；病程15-180天，平均60.8±85.5天。对照组为康复科4月至6月脑出血患者，其中男性10例，女性5例；年龄23-74岁，平均年龄66.5±9.3岁；病程20-179天，平均62.7±83.2天。两组病人在性别、年龄、病情严重程度方面差异均无统计学意义 (P >0.05)，具有可比性。
1.1.1 纳入标准：入院时意识障碍，格拉斯昏迷评分(GCS)≤8分，昏迷时间≥7天，住院期间行气管切开，并在出院前拔管。
1.1.2 排除标准：①拔管前死亡；②带管出院及转院病人；③心肺功能衰竭患者。
1.2 方法
1.2.1 护理方法 试验组在常规护理的基础上进行早期吞咽障碍训练，对照组实施常规护理。两组病人气管套管的拔管条件及方法相同，均在具备气管套管拔管条件时直接拔除气管套管。具体方法如下。
1.2.1.1 早期吞咽功能评估 患者生命体征平稳，由吞咽治疗师行染料测试：给患者吞咽定量的蓝色染料混合食物后，直接观察或用吸痰器在气管套中抽吸痰液，观察痰液是否有蓝色染料食物。若有咳出或从气管套吸出蓝色染料食物，则怀疑存在误吸，应做吞咽造影检查,以明确筛查是否有误吸［1］。
1.2.1.2 基础吞咽训练 采用诱发咽反射、咳嗽反射等被动手法，具体操作：用长棉棒蘸冰水或酸液体刺激舌后根、腭弓、软腭诱发吞咽动作、咳嗽或呕吐反射。指导病人做口腔操、咽部冷刺激、空吞咽训练、吹气球等。
1.2.1.3 气脉冲训练 将气囊连接输氧管，置于患者前咽弓、舌根部、咽后壁，快速按压气囊3～4次，引出吞咽动作或嘱患者做吞咽动作。
1.2.1.4 改良振动棒应用 将改良振动棒头部放于口腔需刺激部位，如唇、颊等部位，在口腔内或外滑动，直到被刺激器官产生动作或感觉。
1.2.1.5 舌肌康复器应用 ①吸住舌头，轻拉做往返和双向绕唇运动，重复1O到2O次；②练习抗阻伸舌与收舌，重复10到20次；③将吸嘴放置于舌与上腭之间，用舌头反复挤压吸嘴，重复10到20次。
1.2.1.6 Vitalstim 电刺激 电极片置于双侧咽肌，最下方电极位于甲状软骨上切迹上方，治疗强度6.0mA～8.0mA，每天一次，每次30分钟。
1.2.1.7 饮水训练 在保留鼻饲管的情况下每次鼻饲流质食前先进行饮水训练，在鼻饲流质食前经口喂水3ml～5ml，连续3次，保持或促进吞咽功能。
1.2.1.8 说话瓣膜的应用 使用吞咽说话瓣膜，可改善吞咽功能和交流功能。
1.2.1.9 呼吸训练 使用呼吸训练球进行训练，指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，改善通气及协调功能。
1.2.2 效果评价：观察两组病人每天吸痰次数以及气管套管的留置时间。
1.2.3 统计学方法 采用spss19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P ＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
两组病人在性别、年龄、病情严重程度等一般资料的差异均无统计学意义 (P >0.05)，具有可比性，见表1。经过不同护理方法护理后，试验组患者的每天吸痰次数和气管套管留置时间均较对照组患者明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。
3.讨论
脑外伤患者为解除呼吸道梗阻，常需进行气管切开术，当患者伴有吞咽障碍时，实施拔管可能导致肺部感染甚至窒息死亡。而吞咽功能训练可通过刺激吞咽器官，让患者在昏迷期间通过生理反射将口腔分泌物吞入胃内，避免了口腔分泌物流入气道而引发的误吸，防止肺部感染的发生。
吞咽功能训练包括口肌训练、饮水试验、说话瓣膜、呼吸训练等。口肌训练，有效地保持肌肉的张力与活动，让口腔期吞咽活动得到保障。饮水试验起到了冲洗食管的作用，食管长期受胃管的刺激导致口咽分泌增多，饮水试验将食管与胃管间的分泌物吞入胃内，从而减少了口咽分泌物。本研究试验组的气道吸痰时发现，口鼻分泌物较少不需要吸引，吸痰次数明显减少，而对照组口咽分泌物明显较多，每次气道吸痰前都必须先吸净口咽分泌，因此吸痰的次数明显增多。气管切开术后，呼吸道和吞咽功能会产生许多生理性变化，导致吞咽、发声等功能障碍[3]。说话瓣膜是一个单向通气阀的装置，衔接在气管套管口处，当吸气时瓣膜打开，呼气时瓣膜关闭，气流从气管间隙通过声带呼出气道，为拔除气管插管创造条件，恢复吞咽与说话功能[4]。
早期介入吞咽功能训练相当于提前做好拔管前准备。本研究试验组患者在病情稳定时早期介入吞咽功能训练，病情好转时吞咽功能良好，同时具有其他拔管指证时可及时拔管，而对照组是病情好转后需要等到具有拔管指证时才能拔管，常因病人不能吞咽分泌物再考虑行吞咽功能训练，延长了气管套管的留置时间。因此，试验组气管套管留置时间明显少于对照组。研究进一步证实了，早期介入吞咽功能训练可有效减少每天的吸痰次数，并能及时拔管，减少气管套管的留置时间。
参考文献:
[1]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗第2版[M].人民卫生出版社，2017:125.
[2]谢文芝.早期护理干预对改善重型颅脑损伤患者生存质量的作用[J]．中外医学研究,2013,11(9):66—67．
[3] 徐亚林,陈俊伟,窦祖林,等.气管切开患者应用Passy-Muir说话瓣膜的个案分析[J].中外医学研究,2010,8(19):195-196.
[4] 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗第2版[M].人民卫生出版社，2017：239-241
论文作者:梁珊珊,黄嗣煜,刘丽容
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月17期
论文发表时间:2019/3/11
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