武汉亚洲心脏病医院 武汉 430022
关键词：永久起搏器；瓣膜置换；护理
心脏起搏器是一种医用电子仪器，发放一定形式的电脉冲刺激心脏，使心脏产生激动和收缩[1]。常见于各种原因引起的心脏起搏或传导功能的障碍（主要为缓慢的心律失常）。我科2013年7月收治一名患者行瓣膜置换同时安置永久性起搏器，痊愈出院，现将护理体会介绍如下。
1.临床资料
例：患者、女、60岁，因“胸闷，胸痛7年余，加重1年”入院。，自述于7年前无明显诱因间断出现作胸闷，胸痛，伴气短，并有数次晕厥，自服“救心丸、硝酸甘油片”等药物后可缓解。近1年患者感症状发作频繁，快步行走即感气短，喘息，有下肢浮肿，腹胀不适，在当地治疗浮肿好转。为求进一步治疗2013.7.18日至我院，门诊以“心脏瓣膜病 二尖瓣脱垂并重度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 肺动脉高压（重度）心脏扩大 窦性心律 心功能Ⅲ级”收治。既往10余年前有贫血病史，已治愈；有胃病病史30年，间断服药治疗；有慢性咳嗽病史15年，间断发作，冬季多发；T36.4℃ P 56次/分 R 18次/分 BP 100/60mmHg，神志清、颈软、两肺呼吸音清，心率90次/min，律齐、A2>P2，未闻及杂音、肝脾未触及、双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。初步诊断：心脏瓣膜病 二尖瓣脱垂并重度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 肺动脉高压（重度）心脏扩大 窦性心律 心功能Ⅲ级。诊断依据：根据患者既往病史，症状，结合体检心脏杂音，心脏彩超明确诊断。诊疗计划：1、完善相关辅助检查，行冠脉检查；2、暂给予利尿、稳定内环境、控制心率等对症支持治疗，根据病情调整；3、择期手术治疗。住院期间冠脉造影示冠状动脉粥样硬化，排除冠心病。24小时动态心电图示：窦性心律过缓，窦性停搏，24小时共有10次2.4S以上长间歇。主任查房指示：诊断病窦综合症明确，建议术中安置永久起搏器（DDD）。
2.治疗及转归
于2013.07.26在全麻低温体外循环下行MVR+TVP+永久起搏器植入+心脏表面临时起搏器安置术，手术后转入ICU，予持续呼吸机辅助，术后第2天顺利脱机拔管，拔管后患者神志清晰，精神尚可，呼吸循环稳定。于7.30日转回我科，给予维护心功能、稳定内环境、扩管、补容、抗感染及对症支持等治疗，于8.6日治愈出院。
3.护理
3.1 术前准备 首先告诉患者要解除思想压力，保持情绪放松，向患者详细解释使用起搏器的必要性与重要性以及安装起搏器的主要作用，消除紧张情绪而取得很好的配合。常规签定手术同意书，再协助患者化验血、尿、粪、肝功、肾功、血糖、血脂、凝血，做各种导联心电图，心脏超声级X片检查，术前1 d做头孢唑啉过敏试验，胸腹部及腹股沟区备皮，晚上可服用镇静剂，以保证患者充足睡眠，术前给予吗啡加长托宁肌肉注射。
3.2 术后的观察与护理
3.2.1 循环系统的护理 持续心电监测，密切观察生命体征、神志、氧饱和度、 心律等变化，发现病情不稳定、心律不齐、漏搏及时通知医生。遵医嘱给予血管活性药物，维护心功能。根据患者病情和生命体征的变化调节药物用量，严格控制出入量，在保证充足入量前提下保持出入量负平衡。
3.2.2 呼吸道的护理 预防和控制呼吸道感染，给予雾化吸入，以减轻喉头水肿，降低痰液粘稠度，指导、鼓励患者进行有效深呼吸和咳嗽排痰，定时拍背，并持续吸氧。指导患者咳嗽时抱紧抱枕，以减轻伤口疼痛，必要时给予镇痛药。
3.2.3 管道的护理 妥善固定各种管道，保持管道的通畅，并做好各种管道的标识。定时挤捏引流管，密切观察各种引流液的颜色、量、性状并记录。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆心包及胸腔引流管超过五天未拔除时必须做好标记，每班记录，同时观察切口敷料渗血、渗液情况，渗血、渗液较多时及时告知医生并给予更换敷料。
3.2.4 预防感染 术后常规使用抗生素，预防感染［1］，起搏器植埋处及导线肢体处伤口，术后1周内更换敷料1次/d，注意观察局部有无红肿，热痛和渗血，保护深处皮肤发生缺血、坏死，并嘱患者勿污染伤口，埋植永久性起搏器患者术后1 d～3 d内常出现低热，但体温一般不超过38.5 ℃，若出现高热或持续不退时，则提示有感染存在，应报告给医生，连续3 d或体温正常改为1次/d。
4.饮食及活动护理
术后可给予易消化和含纤维维生素丰富的食物，补充蛋白质和维生素，以提高机体的抵抗力，促进伤口愈合，术后早期绝对卧床休息，术侧上肢伸直制动24 h，砂袋压迫4 h～6 h，术侧上肢避免上举，外展等动作，定时床上做肢体运动，但要适当限制安装起搏器导线肢体运动，48 h后可左侧卧位。避免右臂抬高活动，以防电极脱位，术后3 d～5 d可下床活动，注意术后侧肢不易运动过量，术后护理的好、坏是预防并发症的关键，注意穿刺部位及切口有无感染，术后切口愈合处6 d～7 d拆线。
5.并发症护理
5.1 局部伤口出血与血肿 是常见的并发症，其主要原因有（1）凝血机制障碍（2）久病体弱，消瘦，脂肪组织菲薄，组织疏松，吸收能力差（3）应用抗凝治疗的患者，凝血酶原时间，止血时间未达正常。本例病例中患者属于消瘦类型，体重较轻，另外由于瓣膜置换需终身服用华法林抗凝治疗。正属于此并发症高危人群，应加强伤口处观察。
5.2电极片移位与脱落 常因用力抬举术侧上臂，过度牵拉电极；心脏过大，植入电极时弯曲度过小，张力不足；过早活动等原因造成。（1）有起搏信号无心电信号，提示心内膜水肿导致起搏阈值升高（2）起搏信号时有时无或消失，提示电极固定不良或移位（3）出现固定频率起搏而未按设定频率，多提示电极感知不良（4）起搏频率奔放，多提示电子元件失效电池耗竭或线路不稳致脉冲突然增加所致，若持续频率奔放，可致室颤而引起死亡。本例病例中，患者经常出现全起搏信号而心率并非设置80次/分，或者心房无起搏信号而心室有，这是因为术后早起，由于一些药物或者病人血压情绪等生理因素影响，致使阈值不稳所致。
3 囊袋感染 是安置起搏器术后最重要的并发症之一，于术中止血不善，组织损伤，不无菌操作，没有消灭死腔等因素有关。护理上我们重点观察伤口出血及感染情况，术中用砂袋压迫切口位置，根据个体情况压迫6-12小时，换药1次/天，如有敷料潮湿和脱落及时更换，加强围手术期环境消毒管理[2]。
4 起搏器综合症 主要见于临时起搏器安置VVI起搏方式（单腔心室起搏）患者，其主要原因为心室起搏而心房不起博，心房失去排血功能，心排血量下降及静脉压增高。主要表现有三个方面。（1）心排血量不足（2）静脉系统压力增高（ 3）神经系统反应，轻者仅有心悸、乏力、颈部搏动；症状明显者可有咳嗽、胸闷胸痛；严重者可表现为气短、头晕、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、精神改变、甚至晕厥和肺水肿。
6.出院指导及随访护理
6.1 定期复查 患者出院1个月～3个月随诊1次，主要检查手术伤口，心电图，常规心脏物理检查，观察起搏器囊袋部状况，测试起搏器搏起条件，询问平时脉率有何异常或新的主诉，如胸痛和昏厥发作等。 6.2 耐心向患者讲明安置起搏器后需要远离高电量、高磁场的场所，且维持167cm的安全距离[3]，以免干扰起搏器的工作，术后1个月内避免术侧手臂过头和过伸等动作，以防电极移位随时携带急救卡片。
6.3 教会患者自我护理 如环境护理，终生就医指导和生活护理，发现异常及不适及时到医院随防诊治。
参考文献：
[1]陈毓敏永久起搏器植入术后护理进展[J]中国基层医药，2005，2（12）：143
[2]崔炜心脏病介入治疗200[M]石家庄：河北科技出版社，2003：14
[3]卢美秀，许淑莲现代护理实务全书[M]第2版海天出版社，1998：1097
作者简介：谭晖，护师。
论文作者:谭晖
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/3
标签：起搏器论文; 术后论文; 患者论文; 心脏论文; 电极论文; 心律论文; 胸痛论文; 《健康世界》2015年21期论文;