上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心，200023
【摘要】目的：研究社区重点慢性病管理中实行随访工作的作用以及临床效果。方法：选取某社区2014年3月至2015年3月期间随访的241例慢性疾病，对所有患者临床资料予以回顾性分析，分析慢性疾病控制情况，了解血糖控制水平。结果：随访之后慢性疾病患者控制优良率96.72%与随访前优良率64.73对比据差异性显著，统计学存在意义（P＜0.05）。随访之后慢性疾病患者2hPBG（7.02±0.54）、FBG（5.24±0.41）、HbALc（6.54±0.41）对比参照组各项指标数据差异性显著且P＜0.05，统计学对比意义存在。结论：在社区防控以及管理慢性疾病过程中随访控制十分重要，需要持久发展与坚持。
【关键词】随访工作；慢性病管理；应用
随着社会的发展与进步，人们方式以及生活习惯得到改善，老龄化人口数量不断能提升，慢性疾病对人们生命健康造成严重威胁，社区所有医师需要通过随访方式来进行正确执行医嘱、改变生活方式等工作，现对某社区随访的241例慢性疾病患者研究结果进行报道。
1 资料与方法
1.1 基础资料
本次研究的241例样本数据均从某社区2014年3月至2015年3月期间随访的慢性疾病患者中选取，主要随访研究目标为糖尿病与高血压，其中女性患者例数为120例，男性患者例数为121例，最大年龄82岁，最小年龄30岁，中位年龄为（65.23±5.32）岁，高血压患者113例，糖尿病患者128例。
1.2 方法
依据慢性疾病患者血压控制情况，设置监测频率为每周两次测量血压，血压控制分成优良可差四个等级，全年基本上血压都在140/90mmHg以下为优；慢性疾病患者全年有超过9个月血压处于140/90mmHg以下为良；慢性疾病患者全年有6~9个月血压处于140/90mmHg以下为可；慢性疾病患者全年血压处于140/90mmHg以下时间低于6个月为差。三个月进行一次随访为一级管理，不存在低危因素高血压患者作为随访目标[1]；两个月进行一次随访为二级管理，2级高血压出现高危因素患者以及1级高血压存在1`2高危因素患者为随访目标；每月进行随访一次为三级管理，对一级与二级随访目标均进行随访。强化管理结合常规管理干预糖尿病患者，对于不存在并发症且血糖达标患者予以三个月一次随访为常规管理。对于存在并发症且血糖水平不达标的患者予以每月一次随访为强化管理。随访方式主要包括四种为电话随访、上门随访、蹲点随访以及门诊随访，门诊随访是患者去社区卫生医院主动就诊且接受服务的方式；电话随访就是社区对慢性疾病患者实行电话服务；蹲点随访实际上就是社区主治医师到固定场所进行服务[2]；上门随访实际上是对于不方便行动患者社区主治医师进行入户随访服务。在对慢性疾病患者随访过程中需要分析患者生存方式、管理级别、危险程度、血压控制情况、餐后2h血糖、空腹血糖、糖化血红蛋白等情况。为了能够强化随访质量，需要构建分层管理监督机制，监督组长检查督促所有成员，及时整改随访中的问题，没有汇总整改情况，慢性病管理质控中心美元对随访以及质量控制情况进行分析，依据社区卫生服务团队力量来确保虽有团队工作都可以顺利实施。依据随机抽样方式来进行质量控制，小组成员进行实地抽查医护人员操作水平，如随访记录、血糖监测、血压监测、药物名称、生活行为等内容。对电子随访表进行抽查，明确血压、体重、疑似高血压缓则等级、按要求转院等情况。依据实际情况设置考核登记表，汇总反馈，且与社区工作人员绩效进行联系。在随访工作实施之后尽可能做到三升三降，降低血脂、血糖以及血压，提升遵医行为、健康生活方式以及疾病知晓率[3]。
1.3 观察指标
观察随访前后慢性疾病患者2hPBG（餐后2h血糖）、FBG（空腹血糖）、HbALc（糖化血红蛋白）、疾病控制优良率等变化情况。
1.4 统计学方法
本次研究的241例慢性病患者均应用SPSS17.0统计学软件对所有数据进行处理，以率（%）的形式表示两组患者随访前后疾病控制优良率，实行卡方检验，以（均数±标准差）形式表示两组患者随访前后2hPBG、FBG、HbALc，予以t检验，P＜0.05且差异显著统计学存在意义。
2 结果
2.1 对比随访前后慢性疾病患者控制情况
随访之后慢性疾病患者控制优良率96.72%显著高于随访前优良率64.73%，对比两组数据差异性显著且P＜0.05，统计学存在意义。
3 讨论
慢性疾病是密切联系人们生活方式以及不良行为的疾病，例如慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、肿瘤、心血管疾病等。经资料显示近年来呼吸系统疾病、恶性肿瘤、脑血管病以及心脏病等是位居前四位的慢性疾病。慢性疾病具备复杂病因、病程周期长等特点[4]，对人们身体健康造成严重危害，不但影响人们幸福感以及生存质量，也会增加经济负担。经资料显示缺少劳动、饮食不合理、吸烟、酗酒等可能与慢性疾病有关，但是目前在临床研究慢性疾病过程中还没有获得有效的发病机制以及处理措施。有效合理的随访干预糖尿病、高血压等患者可以改善预后，降低发生并发症的几率，同时也可以降低经济负担，提升生存质量[5-6]。
经笔者研究显示随访前后慢性疾病患者在2hPBG（餐后2h血糖）、FBG（空腹血糖）、HbALc（糖化血红蛋白）、疾病控制优良率方面差异存在意义。
综合以上结论，在临床控制慢性疾病中有效随访十分重要，对于预后效果显著，值得社会与政府高度重视以及支持，以便于确保可以顺利展现社区医院的作用以及重要性。
参考文献：
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[3] 张雪丽,朱绥.采用信息化技术平台管理慢性病的成效分析[J].浙江预防医学,2015(4):429-430.
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[6] 唐玲丽,周方勇,黄家容等.社区健康服务对高血压患者管理效果分析[J].大家健康（中旬版）,2016(2):287-287,288.
论文作者:崔兴
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第4期
论文发表时间:2017/7/19
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