甘肃临夏积石山县安集中心卫生院 731700
【摘要】肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，质地脆弱，容易受伤，在各种腹部损伤中，肝破裂占15-20%。由于闭合伤有时诊断不易，又常合并其他损伤，死亡率可高达30%。凡肝脏实质性裂伤，并有大出血或广泛实质损伤，伴有肝静脉或肝动脉损伤者属于重度肝创伤，约占肝外伤的30%，常造成死亡，故及时手术治疗十分必要。
【关键词】严重肝破裂 手术；治疗；患者
【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-377-01
肝破裂是腹部创伤之中最为常见的病，右肝破裂比较左肝来说居多。肝位于右侧的膈下和季肋深面，受着胸廓和膈肌的保护，一般不易损伤，但是由于肝脏的质地脆弱，血管丰富，而且还被周围的韧带固定，因此也很容易受到外来暴力或者是锐器刺伤而引起破裂出血。严重肝破裂早期死亡原因主要为出血、胆瘘及合并其他脏器损伤。
一、临床资料
1.一般资料
本组男40例(66.7%),女20例(33.3%);年龄10～75岁,平均35岁。闭合性损伤41例(68.3%),开放性损伤19例(31.7%)。致伤原因:车祸伤40例,高处跌伤12例,被人打伤8例。单纯肝破裂20例(33.3%),合并其他脏器损伤40例(66.7%)。受伤至手术时间2～10h。失血量为2000～10000ml。入院时均有外伤史、腹痛、休克(血压为90～50/50～0mmHg)。
2.辅助检查及诊断
60例腹腔穿刺均抽得不凝固血液。行B超或CT检查者40例均提示:“肝破裂或腹腔积血(腹腔积液)”。术前诊断均为:“肝破裂、失血性休克”。
3.治疗方法
根据术中探查所见肝损伤的情况,按国际通用的美国创伤外科协会提出的AAST 6级分类法,Ⅲ级以上定为严重肝损伤。本组60例中Ⅲ级17例,Ⅳ级20例,Ⅴ级13例,Ⅵ级10例。本组均采取一种或以上手术措施。手术方法有破裂缝合修补术136处、明胶海绵或大网膜填塞加缝合术70处、绷带填塞术5处、不规则肝切除术36处、以及结扎肝内出血的血管及胆管126处、选择肝动脉结扎、直接压迫阻断受损下腔静脉进行修补6处。选择一种术式2例,两种术式20例,三种术式20例,四种术式10例,四种以上8例。
二、结果
本组治愈50例,治愈率8 3.3%。主要死亡原因为严重合并伤及严重休克。术中死亡5例，均在就诊6 h内,其中3例死于合并严重颅脑外伤所致呼吸循环衰竭,2例术后死于严重的胸、腹联合伤和骨盆、四肢多发性骨折所致严重失血性、创伤性休克;术后死亡5例。术后并发症20例,发生率为25%;其中并发膈下感染8例,肝脓肿12例,再出血3例,胆瘘1例,应激性溃疡出血3例,经治疗后均痊愈。
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三、讨论
严重肝破裂是腹部外伤中出血最汹涌, 病死率最高的急腹症, 及时诊断和手术, 合理选择术式是提高治愈率、减少并发症的关键。患者入院时大多伴有休克。一旦有手术指征要不失时机地剖腹探查。
1.紧急处理
尽快控制出血,查明伤情。开腹后,往往由于出血汹涌,影响伤情的探查。此时,术者应迅速在肝十二指肠韧带绕一细导尿管或细的条带,将其缩紧,阻断入肝血流。这是常温下肝外伤最简便、最有效的暂时控制出血的方法。而对于肝病患者(如肝硬变),阻断入肝血流的时间最好不超过15min。解除肝门阻断,观察3～5min,确认已彻底清除及完全止血后,再处理肝的轻伤部位。在吸尽腹腔内积血的同时,迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带,在直视下探查左右半肝的脏面和膈面。探查中必须避免过分用力牵拉肝脏,以免肝脏的伤口撕裂加深,造成更大量出血。如果当入肝血流已完全阻断而肝裂口仍有大量出血,说明有肝静脉或腔静脉损伤。特别注意第二肝门处的破裂修补,进针不要过深,针脚不要过大,不要过度牵拉,也可用明胶海绵或大网膜适当修补。第一肝门和第二肝门处的处理要特别谨慎,不要误伤肝脏的主要管道系统。可用纱布垫填塞伤口,压迫止血,并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带,显露第二或第三肝门,予以查清、查准。然后根据肝受伤情况,决定选择何种手术方式。
2.术式选择
（1）单纯褥式缝合修补术。裂口深度<2cm,可不必清创,予以单纯褥式缝合修补,本组11例。但应注意,此术式易在缝合的裂口之下出现深部血肿,组织溃烂,形成死腔、感染,继发出血或引起各种并发症。
（2）肝破裂缝合术与填塞物的应用。在彻底清创止血的前提下用明胶海绵或大网膜填塞后肝创缘褥式缝合术,外加双腔负压吸引术,是比较常用的术式,本组用此法70处,效果满意。
（3）绷带填塞术。严重肝破裂出血凶猛,或有严重合并伤或在血源困难、技术条件有限的情况下,纱布填塞止血是有效的急救止血措施,部分患者采用该法可获得永久止血的功效［3,4］。优点是简单安全、效果确切、不需再剖腹取出。创缘有失活组织者,需先清除并止血。先以可吸收物或自体组织填入后再填绷带为宜,避免取出绷带后创面再出血。可根据情况选用明胶海绵或大网膜。填塞要松紧适度。根据伤情用5米长绷带1～3个,端端相连,接扣要紧，避免松脱。绷带远端腹壁另戳孔引出。术后7～15 d每天拔出一段直至完全拔除,操作要轻柔,或先滴入石蜡油，避免刺激出血。本组用此法10例,效果满意。
（4）清创性肝切除术。当肝脏呈广泛星芒状裂伤,或肝实质内严重裂伤及血肿累及一叶及半肝,或伴有肝静脉干、肝后下腔静脉破裂大出血时,应作清创性肝切除,本组36处。
（5）肝动脉结扎术。对严重肝损伤进行止血时,应强调术中的创面彻底止血,因肝动脉结扎术虽不引起肝缺血,但近期内易减少供氧,不利于肝创面的修复和感染的预防。本组有1例取用此方法，后出现急性肝功能衰竭死亡。
3.术后引流
严重肝破裂伤术后都应在肝创面旁或膈下放置引流管,以便及时将肝创面周围的渗出物排出,防止局部继发感染,减少术后并发症。本组均常规置引流管。
参考文献：
[1]余海亮.蒲克.外伤性肝破裂的外科治疗体会[J];创伤外科杂志;2011年04期.
[2]洪文.62例创伤性肝破裂治疗分析[D];新疆医科大学;2010年.
论文作者:杨立科
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/7/22
标签：损伤论文; 术后论文; 肝脏论文; 韧带论文; 创面论文; 绷带论文; 网膜论文; 《系统医学》2016年第2卷第8期论文;