甘肃省庄浪县中医医院 甘肃庄浪 744699
【摘 要】目的：了解医院不合理用药情况,促进临床合理用药。方法：随机抽取我院2014年1～6月门诊处方2136例,对其中不合理用药处方进行统计并分析。结果：不合理用药处方占总处方数的5.9%，主要原因是处方用药与诊断不符，用法不当，同类药品重复用药，药物配伍不当，儿童用药不合理，超剂量用药等。结论：我院存在不合理用药现象,应加强管理。
【关键词】门诊处方；不合理用药；处方分析
【中图分类号】R969.3 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0797-02
处方分析是了解临床用药情况和提高临床合理用药水平的重要手段。不合理使用药物可造成药物的浪费，增加病人的经济负担，降低药物的治疗效果，增加药物的毒副作用，甚至可能危及患者的生命安全。为此，笔者定期抽查门诊处方,记录不合理用药情况并进行归纳分析。
1 资料与方法
对我院2014年1～6月门诊处方进行抽样分析，每周抽取1日的处方，共计2136张，处方样本覆盖了我院门诊各个专科，具有代表性。依据《新编药物学》(第15版)和各药品说明书，对不合理用药类型、处方张数进行统计和分析。
2 结果
在2136张处方中，不合理用药处方126张，占总审核处方的5.9%，统计结果见表1。
3 分析
3.1 药物配伍不合理
3.1.1 杀菌药与抑菌药联用 这类不合理用药有头孢拉定合并使用多西环素、哌拉西林合并使用红霉素、青霉素合并使用复方新诺明等。多西环素、复方新诺明、红霉素是抑菌药，能迅速抑制细菌蛋白质的合成；头孢拉定，哌拉西林、青霉素等是杀菌药，可在细菌繁殖期时干扰细胞壁合成的作用，这两类药物合用可使杀菌药的作用减弱。庆大霉素合并使用头孢唑林钠，头孢菌素类与氨基糖苷类抗生素合用，肾损害显著增强［1］。
3.1.2 阿托品合并使用胃复安 阿托品为M胆碱受体阻滞剂，可松弛胃肠道平滑肌，缓解胃肠道痉挛，减慢胃肠排空；而胃复安是多巴胺受体拮抗剂，可促进胃肠蠕动和加快胃排空，这两类药合用，其药理作用相互拮抗。
3.1.3 阿司匹林合并使用依那普利 依那普利借助前列腺素释放而达到降压的作用；阿司匹林可抑制前列腺素的合成，对抗依那普利的降压作用。
3.1.4 氢氯噻嗪合并使用降糖药 氢氯噻嗪能直接抑制胰岛β细胞的功能，抑制胰腺释放胰岛素，减少胰岛素的分泌，使血糖增高；与降糖药合用，则两药作用拮抗。
3.1.5 氧氟沙星合并使用西米替丁 西米替丁是H2受体阻滞剂，可降低胃液酸度，可使氧氟沙星等喹诺酮类药物的吸收减少，疗效降低。
3.1.6 双歧杆菌活菌制剂合并使用环丙沙星 环丙沙星等抗菌药物对此类制剂有不同程度的杀灭或抑制作用，因此这两类药物不宜同时使用。
3.1.7 法莫替丁合并使用硫糖铝 硫糖铝在酸性条件下与胃粘膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面。法莫替丁抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。
3.2 给药时间间隔不合理 β-内酰胺类抗生素的t1/2短，小于2.5小时（头孢曲松除外），为时间依赖型抗生素，决定其临床疗效的是血清药物浓度高于最低抑菌浓度的持续时间，每天须多次给药才能维持所需的杀菌浓度，此外该药的抗菌后效应也很短，故该类药物1天应分2～4次给药，以增加药物与细菌接触的时间，充分发挥杀菌效力。喹诺酮类药物为浓度依赖型抗生素，t1/2长，体内代谢慢，其抗菌效果依赖于给药量，而且它们大多数具有抗菌后效应，所以目前喹诺酮类、氨基苷类等具抗菌后效应的抗菌药物，采用1日1次的给药方案［2］。
3.3 给药剂量不合理 炎痛喜康4mg，2次/天，炎痛喜康的t1/2为45小时，每日只需服药1次即可达到治疗效果，在此处方中每日服药2次，既无必要又容易引起毒性反应。
3.4 溶媒选用不合理
3.4.1 5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠加青霉素钠 临床上以5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化纳注射液作为青霉素钠盐的溶媒的不合理使用比较常见。青霉素钠盐在近中性溶液中比较稳定，在酸性或碱性溶液中不稳定，会使降解加速，疗效降低，过敏反应增加。5%葡萄糖的pH为3.2～5.5，5%葡萄糖氯化纳的pH为3.5～5.5，均偏酸性，应选用0.9%氯化纳注射液（pH4.5～7.0）做为溶媒。
3.4.2 红霉素乳糖酸盐加0.9%氯化钠 红霉素乳糖酸盐用0.9%氯化钠直接溶解会生成胶状物沉淀；如果将粉针溶于注射用水中，再加至0.9%氯化钠中，则溶液澄清。在实际中有不少注射用粉针在配制时需用特殊的溶剂溶解，应使用这些药品包装中配备的专用溶剂溶解，不要擅自用其他溶剂替代。
3.5 剂型使用不合理
3.5.1 成人剂型用于儿童 由于供应儿童规格的药物剂型较少，临床医生为了便于儿童服药，常常将成人剂型的剂量减少供儿童服用，这种做法存在分剂量不准的问题；另外一些药物并不适合分开服用，如红霉素易受胃酸破坏且对胃有刺激性，故常常制成肠溶片，如过分开服用，则在胃内受到胃酸的破坏，增加了对胃的刺激性而且降低疗效；芬必得等缓释胶囊，囊内包含有不等速释放的若干成分，分剂量用于儿童，药物颗粒难以均匀分布，达不到缓释的效果。
3.5.2 口服片剂用于阴道给药 妇科治疗阴道炎常常使用制霉菌素片，甲硝唑片，红霉素肠溶片阴道给药。阴道环境不同于胃肠道，阴道的pH在4～5之间，口服片剂在阴道内崩解速度慢，生物利用度低，比如红霉素肠溶片在此生理环境中几乎不崩解，最终以药物原型的形式随阴道分泌物排出体外，达不到治疗的目的。临床上应选用栓剂、泡腾片剂等适合的剂型阴道给药，以取得最佳的疗效。
3.6 用法和用量不合理 不合理处方中用法错误常见外用药内服，内服药外用，和超大剂量用药。分析原因大多属于医师误写，但潜在的危害性很大。例如临床上常用复方氨基酸维持正氮平衡，但使用方法常常错误，先输氨基酸后输葡萄糖，甚至不输葡萄糖，这样氨基酸输入人体后被当作热能消耗，而非用于蛋白质的合成，起不到维持正氮平衡的作用，正确的用法是先输葡萄糖再输氨基酸。
3.7 处方用药与临床诊断不符 流感、上呼吸道等感染使用抗生素治疗，这类疾病常是病毒感染，使用抗生素无治疗作用，而且易造成细菌耐药。
3.8 哺乳期妇女用药和儿童用药不合理
3.8.1 儿童选用胃复安 20岁以下的青年和儿童使用胃复安，易出现运动障碍等锥体外系副作用，因此应慎用。
3.8.2 18岁以下未成年人服用喹诺酮类药物 喹诺酮类药物对软骨的生长有影响，可使未成年人支重关节的软骨受到侵蚀，而且易发生中枢神经系统的不良反应，因此18岁以下未成年人慎用此类药，12岁以下儿童禁用。
3.8.3 儿童选用氨基糖苷类药物 氨基糖苷类药物对耳、肾的毒性较大，加上儿童肾小管分泌及重吸收差，肾小管泌酸能力低，尿液pH值高，从而影响碱性药物排泄，更易导致氨基糖苷类药物蓄积中毒，因此主要经肾排泄的氨基糖苷类药物应尽量避免用于儿童。
3.8.4 哺乳期妇女用喹诺酮类、氨基糖苷类药物 此类药物在乳汁中含量较高，对婴儿会产生严重的副作用。
3.9 合并用药品种过多 联合用药在某些情况下是必要的，但药物性质各异，联合使用不当往往会引起各种不良反应，严重时可导致死亡。联合使用5种以下的药物时，发生不良反应为4.2%；联合使用20种以上的药物时，发生率可上升为45%［3］。因此，应避免不必要的联合用药。
4 讨论
根据以上分析，我院门诊处方存在不合理用药的问题，一方面说明了部分临床医生对药物的临床应用掌握不够全面，另一方面说明了药房调剂人员对不合格处方的判断能力有限，未能严把处方审核关，业务能力有待提高。
为了保障患者用药安全，针对门诊出现的不合理用药现象，建议采取以下措施：（1）排除医药代表对临床用药的干扰；（2）对不合格处方的医师给予一定的经济处罚；（3）加强医师的业务学习，提高用药水平；（4）门诊药师提高业务能力，认真审核处方，做好用药交代。
不合理用药的存在威胁着患者的身体健康，同时也是医患纠纷的隐患。开展对不合理用药的分析，意义在于促进医师合理用药，提高药房调剂人员的审方能力，建议药师加强与医师之间的交流合作，尽量减少和避免不合理用药的发生。
参考文献：
[1] 曲芬，姜素椿.喹诺酮类药物的软骨毒性［J］.中国临床药学杂志，1998，7（6）：316
[2] 赵军.抗生素后效应［Ｊ］.中国药事，2003，17（8）：515-516
[3] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.第十五版.北京：人民卫生出版社，2003： 38.
论文作者:刘克峰
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
标签：处方论文; 药物论文; 不合理论文; 头孢论文; 葡萄糖论文; 红霉素论文; 儿童论文; 《中医学报》2015年7月论文;