天津市津南区咸水沽医院 天津 300000
关键词：心肌梗死；室颤；绿色通道；急救护理
急性心肌梗死（AMI）由于冠状动脉急性闭塞导致心肌严重缺血而坏死的一种急重症，近年来发病率逐渐增高。该病病情重且变化快，病死率高。急性心肌梗死极易出现心率失常，特别是广泛前壁心肌梗死常合并室颤。开通医院内的绿色通道流程，对AMI的病人实行优先抢救、优先检查和优先住院原则，医疗相关的手续按情补办。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠心病最有效的方法，具有创伤小、恢复快、治疗效果好的优点[1]。其主要目的就是使闭塞的冠状动脉再通，恢复血液灌流，抢救濒死心肌，缩小梗死面积，提高生存率[2]。因此，早期心电监护、及时的抢救以及正确的治疗方案是抢救成功的关键。
1 病例介绍
急诊科于2018年8月1日15时23分接诊1例急性广泛前壁心肌梗死合并室颤的患者，病例报道如下：李金兰，女，57岁。既往高血压病史10余年，平时药物控制血压收缩压130~140mmhg，患者主因劳累时出现心前区闷痛，伴大汗，伴背部放射及左侧肢体麻木，伴头晕无头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。由家属陪同至我院就诊。来院时，患者意识清，精神差，平车接诊病人入抢救室，询问病情中，家属诉服用速效救心丸症状不缓解。于15：25做心电图检查。心电图示：窦性心律，P波增宽，AVR导联ST抬高约0.05mV，V1-V5导联ST段抬高约0.1-0.3mV。分诊护士立即开通绿色通道，给予吸氧，氧流量5L/min，测血压127/73mmHg。同时通知医生诊治病人，医生解读心电图，于15：27诊断为急性广泛前壁心肌梗死。询问病情后于15：29下达口头医嘱：建立静脉通道，取胸痛相关的化验，给双抗药，抗凝药，请心内科医生会诊。于15：30抢救护士建立左侧的静脉通路，取急诊心肌五联、急诊电解质、血型、血常规、肾功能、凝血四项、感染系列。治疗护士为患者佩戴监护，配合抢救护士化验心肌五联，急诊电解质。分诊护士联系心内科大夫会诊，拿胸痛盒及胸痛章至抢救室配合抢救，化验单加盖绿色通道章，安排护工送血。填写胸痛表相关信息。15：34心内科医生到达急诊，复查心电图，询问病情。于15：42患者突发病情变化，意识丧失，心电监护示室颤，立即胸外心脏按压，分诊护士打开除颤仪，涂抹导电糊，调至非同步双向波电除颤200J，医生充电，定位，放电，治疗护士立即胸外心脏按压，患者恢复窦性心律。抢救过程中除颤4次，于15：45医生口头医嘱：5%葡萄糖20mL+可达龙0.15g静脉注射（120ml/h），抢救护士给药期间，发现患者呕吐，立即头偏向一侧，清理呕吐物，判断患者意识，意识逐渐清楚，与患者沟通做好心里护理，解除紧张情绪，配合医护人员进行治疗。于15：48心肌五联回报：CKMB：＜1.0ng/ml、MYO44.2 ng/ml、TNI＜0.05ng/ml、BNP20.39pg/ml、DDIM＜100ng/ml。心内科医生找家属谈话，最后决定行急诊PCI术，联系介入室，做术前准备。急诊医生开住院证，分诊护士电话联系住院处，办理零押金住院证，并电话通知心内科做好病房的准备。经过医护人员的抢救，病情暂时稳定。治疗护士准备转运宝，除颤仪，简易呼吸器、急救药箱、氧气袋、病号服、被套、腕带等，摘下首饰，发卡，义齿交予家属。于15：50抢救护士携带抢救物品与医生共同护送患者入介入室进一步治疗。结果患者在介入室LAD植入支架一个，安返心内科病房。
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2 急救护理体会
2.1 院前急救 流行病学调查发现，AMI死亡的患者中50%在发病后1h内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常[3]。显然，AMI患者从发病到治疗存在时间延误。因此对AMI急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院。以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查处理转运所需的时间，为患者赢得抢救的时间。
2.2 院内急救
2.2.1 常规的急救护理 当怀疑或已确诊为AMI时常规予以绝对卧床休息、吸氧、镇静、止痛、尽快心电监护，严密观察心律变化及生命体征，建立静脉通路，输入扩张冠状动脉、改善心肌供血的药物。AMI确诊后，后期按医嘱常规使用可达龙防治心律失常。
2.2.2 加强护理人员对疾病的正确认识 护理人员对AMI的病理变化应有正确的认识。AMI病情危重凶险，特别是起病早期，如处理不当易发生心源性休克、心律失常、猝死等。据有关文献报道AMI发病后心律失常的发生率达75%-90%，约65%的病例死于室颤，因此需严密观察心律。
2.2.3 及早发现 室颤是心脏停搏的常见原因。正常温度下心脏停播10-20s时发生晕厥，40s左右发生惊厥，30-40s内瞳孔散大，60s后呼吸停止、大小便失禁，4min后脑细胞开始发生不可逆转损害，10min后脑细胞死亡。如能在4min内行基本生命支持，终止室颤，可使心、脑和其他重要生命气管及时恢复供血和供氧，以免受害。有资料显示室颤2min内即行除颤成功率达100%，转复后生命体征很快恢复正常，无重要脏器损害表现[4]。此类病例发病突然、变化快极易失去救治机会，因此及时发现是抢救的关键。由于目前急诊医疗体系还不够完善、缺少急诊专科医生，而护士则相对固定，并首先接诊患者，这就要求急诊科护士必须具有娴熟的急救技能，充分发挥护士在急救中的作用。例如：心电监护、除颤术、心电图的识别、气管插管术、心肺复苏术等技能熟练掌握，正确使用急诊物品、药品。当AMI患者就诊时，护士如能及早的判断和抢救，可赢得最佳抢救时机。病例中是由护士发现，并首先进行抢救。
2.2.4 心理护理 减轻患者紧张心理，保持患者情绪稳定是抢救成功的必要因素之一。临床上有不少患者往往是由于情绪波动较大而突然加重病情，影响治疗效果，甚至导致死亡。因此，医护人员在抢救过程中，当患者意识清楚时，护理人员应用温和的语言询问患者，用鼓励的眼神消除患者的紧张情绪。特别是发生室颤的患者，除颤时的疼痛感，濒死感使患者需要安全感，这时的心理支持尤为重要。
2.2.5 做好急救物品、药品的准备 急救物品、药品的完好率应 100%，做到四定，即定品种数量、定位放置、定专人管理、定期检查消毒。对于高度怀疑AMI或已确诊患者，除持续心电监护等措施外，床边应备除颤器及急救药箱，方便及时抢救。
2.2.6 抢救人员的配合 急诊是一个急救的整体，对于一个急、危重病例的抢救，并非能独立完成。如一个AMI患者，来诊时脉搏消失、呼吸停止，此时一人心肺复苏，一人配合医生气管插管，一人建静脉，给抢救药物，佩戴监护等等。因此，急诊科护士除技能训练之外，也应该加强抢救配合方面的训练，真正遇到此类病例做到有条不紊，才能达到事半功倍的效果。
3 小结
急救护理工作在AMI抢救中起着非常重要的作用，它直接关系到抢救的成败。它要求医护人员不但要有强烈的事业心、责任感和奉献精神；而且要求医护人员要有扎实的基础知识，娴熟的急救技术，敏锐的观察力，良好的心里素质。掌握先进医学理论和护理观点以及各种急救仪器的使用。同时也应不断加强科室的护理管理工作，强化护理人员急救技能。这样才能适应社会的需要，更好的为患者服务。
参考文献：
[1]周璇.急性心肌梗死行急诊PCI术治疗与护理体会[J]心血管防治知识，2011，11（3）：98-99.
[2]于乐，王建辉，常文红.259例急性冠状动脉综合征患者急诊行PCI术后并发症的护理[J]护理研究，2011，25（11）：2894-2896.
[3]高润霖，吴宇，胡大一，等.心血管病治疗指南和建议。北京：人民军医出版社，2004：50-51.
[4]李银福.目击室颤后2分钟内除颤7例体会.中原医刊，1995，21（5）：2-3
[5]陈玉兰，马洪宇，李彩霞，等.农村急性心肌梗死患者心理状况调查和护理干预。中国医学创新，2010，7（8）：39-40.
论文作者:罗园
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第28期
论文发表时间:2018/11/27
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