云南省水富县向家坝镇卫生院 外科
【摘 要】目的：探讨妊娠中晚期合并阑尾炎的诊断和治疗方案。方法：回顾性分析2012年 8月— 2016年6月 12例妊娠中晚期合并阑尾炎患者的临床资料。结果：12例多数有腹痛、发热、恶心、呕吐等症状，均有明显的腹部压痛及反跳痛，血常规检查提示血白细胞及中性粒细胞比例升高。均行阑尾切除术，术后予抗炎治疗及保胎治疗。1例同时行剖宫产术，其余11例均未出现流产、早产及死胎、腹腔感染等母婴并发症。无切口感染。结论：妊娠中晚期合并阑尾炎的早期诊断有赖于详细的询问病史、查体及血常规等实验室检查，一经确诊，应尽早手术。
【关键词】妊娠；阑尾炎；手术
急性阑尾炎是外科常见疾病，也是最多见的临床急腹症之一，由于妊娠期特殊的生理特点，妊娠阑尾炎尤其是中晚期妊娠阑尾炎常易被误诊或漏诊，严重可导致流产、早产、死胎及腹腔感染等并发症【1】。
1 临床资料与治疗方法
1.1一般资料
我科自 2012年 8月—2016年 6月收治妊娠中晚期阑尾炎患者12例，现将诊治体会报告如下。
12例妊娠中晚期合并阑尾炎患者年龄 19— 29岁，平均年龄 24.3岁。发病时妊娠 17—37周，平均 27周。其中晚期妊娠5例、中期妊娠 7例。发病至入院时间 6小时—5天，平均 12h。
1.2临床表现
出现腹痛症状12例，有恶心呕吐等胃肠道症状症状10 例 ，发热症状11例。体征均有腹部明显的压痛及反跳痛，以右腹部为主，全腹部压痛及反跳痛1例。
1. 3实验室检查
所有病人血常规结果均提示白细胞及中性细胞比例升高。立即行手术治疗11例，因家属拒绝手术而保守治疗1例，后因症状加重，24h后家属同意手术。
1.4手术方法
①麻醉：12例采取连续硬膜外麻醉。②手术体位：中晚期妊娠取右臀抬高位或左侧卧位，左侧卧位时两侧用腰垫固定腰部，右下肢伸直，左下肢弯曲以充分暴露术野为宜【2】。③手术切口选择经右腹直肌探查切口 8例，正中切口1例，麦氏切口 3例。④术后病理结果提示单纯性阑尾炎3例，化脓性阑尾炎8例；坏疽性阑尾炎1例，此例患者因阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎病人行温盐水冲洗，同时放置盆腔及右结肠旁沟引流管各 1条。有1例因妊娠晚期（36 -37周），同时行剖宫产术产下健康女婴，新生儿阿氏评分良好。
2.手术后用药
12皮试结果均阴性，手术前半小时使用头孢曲松钠2g静脉给药、手术后头孢曲松钠3g静脉给药抗感染3天治疗，对已剖腹产下婴儿的1例病人使用缩宫素治疗，其余病人使用黄体酮激素，同时加强伤口换药护理，术后 7—8天伤口拆线。
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3.结果
患者中有腹痛、发热、明显的腹部压痛及反跳痛、血常规检查提示血白细胞及中性粒细胞比例升高12例，恶心、呕吐胃肠道反应等症状9例。均行阑尾切除术，术后予抗炎治疗及保胎治疗。1例同时行剖宫产术，其余11例均未出现流产、早产及死胎、腹腔感染等母婴并发症。无切口感染患者。
4.讨论
4. 1重视妊娠期阑尾炎的诊断
对于妊娠孕妇而言，随着妊娠期时间的推移，阑尾及盲肠被不断增大的子宫推向外上方，妊娠 20周时阑尾基底部位于髂嵴水平，32周后则升高到髂脊上二横指的高度，而由于子宫增大压迫阑尾，容易引起阑尾梗阻继发感染，因此妊娠阑尾炎的发病多见于中晚期妊娠孕妇。为了早期诊断，病史的询问和查体尤为重要。病人入院前多有急性阑尾炎的典型症状，如腹痛、呕吐、发热等症状，部分因阑尾穿孔而出现急性腹膜炎者，查体均有明显的腹部压痛和反跳痛，而压痛点的位置和范围则因妊娠时间和疾病发作时间长短而异，妊娠时间越晚，腹部压痛点越高，而阑尾炎发病时间 >3天出现弥漫性腹膜炎时，腹部压痛点更为广泛。因妊娠中晚期子宫增大明显，阑尾易被子宫压迫至后方，因此查体时可嘱病人适当左侧卧位，使子宫左移，有利于检查。实验室检查均可有白细胞及中性粒细胞比例的升高。经详细询问病史、查体及排除妇科急腹症后，均早期正确诊断阑尾炎。一旦诊断为妊娠中晚期阑尾炎，应尽早手术，因保守治疗多效果不佳，同时易因感染无法控制导致流产、早产、死胎等情况。
4. 2简单、合理、有效的治疗
妊娠期阑尾炎尤其以中晚期阑尾炎有其特殊性，病情变化复杂，并发症多，处理困难。目前临床上多主张早期手术治疗。手术整个操作过程中都要细心轻柔，尽量减少刺激子宫，如需放置引流管，应选择柔软的扁平管，因为柔软的扁平管刺激性小、不易被子宫压扁阻塞【3】。牵拉子宫时使用弧形拉钩，切忌用直角拉钩，但要及时更换敷料，保持刀口清洁，手术要力争简单有效。合理使用抗生素、手术前半小时使用有效的抗生素可以减少手术切口的感染，缩短抗生素使用时间。术中不做全腹腔冲洗，手术前后要与妇科医生密切合作，确保孕妇及胎儿的安全。
4. 3术后保胎措施
控制腹腔感染，减少对子宫的刺激，选用对胎儿无副作用的抗生素，避免使用氨基糖苷类及喹诺酮类药物。创口疼痛可用强痛定、杜冷丁等镇痛，精神紧张可用安定镇静，为预防流产和早产，术后常规给予黄体酮，1 次 d，每次 10～ 20mg 肌注，连用 1～ 2 周。
综上所述，只要详细询问病史及查体，中晚期妊娠阑尾炎的诊断并不困难；而一旦诊断应尽早手术，手术切口及手术体位的选择依病情而异，并在术后正确使用抗生素及护胎药物等，有利于减少母婴并发症的发生。
参考文献：
【1】快杰?等.?妇产科学第7版北京：人民卫生出版社? 2013：160
【2】快杰?等.妇产科学第7版北京：人民卫生出版社? 2013：161
【3】曹泽毅?等. 中华妇产科学第1版北京：人民卫生出版社? 2010：258
论文作者:曾昭培
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第12期
论文发表时间:2016/9/29
标签：阑尾炎论文; 晚期论文; 手术论文; 压痛论文; 阑尾论文; 切口论文; 腹部论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第12期论文;