金湖县人民医院 江苏金湖 211600
【关键词】吞咽障碍；康复训练
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-383-01
吞咽障碍是脑卒中患者常见的功能障碍之一，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍[1]。 吞咽障碍可导致营养不良、低蛋白血症，重者导致吸入性肺炎、气道阻塞甚至死亡。因此，早期对脑卒中患者进行康复评估，进行摄食训练，最大限度地促进吞咽功能的恢复具有重要意义。2015年1～12月我院康复科对18例的患者进行吞咽功能训练，取得了满意效果，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例脑卒中伴吞咽功能障碍患者，均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]并经头颅CT或MRI确诊。其中男：8例，女10例。年龄52～87岁，脑出血3例，脑梗死15例。
1.2 吞咽功能障碍评估
患者住院期间每天进行吞咽功能评估，采用洼田饮水试验对患者进行评估，根据吞咽功能评估将吞咽功能分为Ⅰ～ Ⅳ级：Ⅰ级，具有正常摄食吞咽能力（4分）；Ⅱ级，轻度吞咽困难，完全经口摄食（3分）；Ⅲ级，部分食物经口摄食，但不能完全维持营养，少许静脉辅助营养（2分）；Ⅳ级完全不能经口腔摄食，需使用胃管进食（1分）[3]。
1.3 结果 采用洼田饮水试验法对患者进行评估[4]。显效：饮水试验1级，患者饮水呛咳、吞咽困难等症状改善显著8例；有效：饮水试验2级，患者吞咽困难明显改善，能顺利地吞咽流质，饮水时有呛咳7例；无效：饮水试验3级以上，患者吞咽困难症状无改善或有加重3例。
2 康复训练与护理
2.1 基础训练 又称间接训练，是针对摄食、吞咽活动有关的器官所进行的功能训练。基础训练的具体方法： (1)颊肌、喉部内收肌运动训练：将患者手洗净,取无菌纱布将其食指包绕放于口中,让患者模仿吸吮动作，体会吸吮感觉。然后嘱患者张口，轻吸一口气闭口，使双颊部充满气体，做鼓腮、吹气动作，以使颊肌收缩有力，每日晨、晚间各做1次，每次10 min。(2)舌肌、咀嚼肌运动训练：指导患者将舌抵向颊后部，护士用手指指其面颊某一部位，患者用舌顶推。嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，再将舌缩回，闭口后上下牙齿互叩及咀嚼10次。若患者不能自行伸舌,护士可用纱布包住患者的舌尖，用手牵拉舌头进行上、下、左、右运动，反复8～10次，将舌还回原处,轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次。分别于三餐前进行，每次5 min。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 (3)咽部冷刺激和空咽运动：将棉签放置在碎冰块中数秒钟然后将冰棉签置于患者口内前咽弓处轻轻地以垂直方向摩擦4～5次,然后嘱患者做空咽动作数次。寒冷刺激可以诱发咽喉肌收缩，提高吞咽反射敏感性，使吞咽功能得到强化，每日三餐前各做1次。(4)呼吸训练和有效咳嗽训练：指导患者采用缩唇呼吸，腹式呼吸训练，并强化患者进行有效咳嗽，即深吸气→憋气→咳出，防止因咽喉部闭锁效果不好而引发呛咳，通过强化训练提高呼吸系统的反应性。(5)模拟吞咽训练：深吸气→屏气吞咽唾液→呼气咳嗽。
2.2 摄食训练 又称直接训练，是实际进食活动的训练，经过以上训练患者吞咽功能明显好转，才可进行摄食训练。 (1)进食体位：身体尽量坐直，全身放松，头稍前倾，颈部微微弯曲，患侧手臂放在桌上。不能坐起者取躯干抬高30°～60°半卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用软枕垫起，膝关节下放一枕头，喂食者位于患者健侧。(2)食物的选择：应根据吞咽困难的程度及阶段，本着先易后难原则选择。选择密度均匀，有适当黏性而不易松散，通过咽及食管时容易变形，不易在黏膜上残留的食物。在进食时将食物调成糊状，一般认为神经性吞咽困难的患者容易误吸液体，最容易吞咽的食物是糊状食物，较为安全。另外还要注意食物的温度以偏凉为宜，因为冷刺激能有效强化吞咽反射；食物的香味、外观要好，能引起患者的食欲，最好符合患者的饮食习惯。(3) 喂食方法：做好进食准备工作，保持进食环境安静、舒适、心情愉快，清洁口腔后用拇指指腹环行按摩面颊部5min，做咀嚼肌群的训练。嘱患者调整好呼吸，先用汤匙盛少量食物放在患者舌后部并轻轻压下，以刺激知觉,促进舌体运动。掌握一口量，对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，食物会从口中漏出或残留在咽部导致误吸，过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射。正常人一口量约20 ml，对患者先以3～4 ml开始，然后酌情增加至一汤匙为宜，喂食时尽量把食物放在健侧舌根部，在一次吞咽后，指导患者再做几次空吞咽，确定患者将口中食物咽下后，才可喂第2勺，成人每次进食量不宜超过300ml，进食后30 min内应保持半坐卧位或坐位,尽量减少刺激，防止食物返流发生误吸。如在喂食过程中患者出现气促、呛咳等误吸症状，应立即停止喂食并做相应的处理。
3 总结
吞咽障碍是脑卒中的独立危险因素，可造成多种并发症，甚至可危患者的生命。及早进行吞咽功能训练，一方面可加强舌和咀嚼肌的灵活性和协调性,反射性刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧支芽生，皮质感觉区扩大；另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩[5]。康复训练可有效地改善脑卒中患者的吞咽功能,减少并发症发生,且越早期进行越好[6]。在康复训练过程中，对患者吞咽障碍的程度进行仔细评估，按不同程度制定最佳的康复训练计划。并要让家属掌握康复训练方法，如食物配制、进食时的体位、进食方法以及防止误吸的措施。对脑卒中后吞咽障碍的患者需要医患双方共同努力，才能取得满意的康复效果。
参考文献
[1] freedml, freed l, chatburn rl,et al. electrical stimulation for swallowing disorders caused by stroke[j]. respir care, 2004, 46(5): 466～474.
[2] 吴 江主编.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：62.
[3] 刘 丽，曹红梅.康复护理对脑卒中伴吞咽功能障碍患者的影响 [J].护理实践与研究，2013，7（14）：10-12.
[4] 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：87
[5]周惠娥，张盘德，张薇平等.易化技术治疗延髓性麻痹吞咽障碍的临床观察[J].中国康复医学杂志，2005, 20(3): 207.
[6]冯涛，戴艳萍，遇亚南等.急性脑血管病患者吞咽困难的评价与康复治疗[J].黑龙江医学，2008, 32(1): 23～27.
论文作者:徐在秀
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/26
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