王美福
四川省眉山市中医医院 四川 眉山 ６２００１０
【摘要】 目的 比较PFNA与动力髋螺钉治疗不稳定性老年股骨转子间骨折的临床疗效.方法 选择眉山市中医医院骨科８４例不稳定性老年股骨转子间骨折患者为研究对象,根据内固定材料的不同分为观察组４３例和对照组４１例.观察组患者行PFNA内固定术治疗,对照组患者行动力髋螺钉治疗.比较两组治疗相关指标、术后并发症、临床疗效.结果 临床疗效:观察组优良率９３．０２％明显高于对照组７８．０５％(x２＝４．６１１,P＜０．０５);治疗相关指标:观察组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间均明显低于对照组(t＝７．１４３~２２．８８７,P＜０．０５);术后并发症:观察组术后尿路感染、心律失常/心绞痛、股骨颈缩短、髋内翻明显低于对照组(x２＝７．１１０~９．２２４,P＜０．０５).结论 PFNA具有创伤小、并发症低、术后恢复迅速的特点,适合治疗不稳定性老年股骨转子间骨折. 【关键词】 不稳定性;股骨转子间骨折;PFNA;动力髋螺钉;关节功能【中图分类号】R６８７．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０９０２－０１
不稳定性股骨转子间骨折主要指发生于股骨上端上外侧大转子与下内侧小转子间的骨折,多发生于老年骨质疏松症患者.轻则髋部肿胀、疼痛、下肢活动受限,重则致残.内固定术是治疗不稳定性股骨转子间骨折主要方式,但老年患者对手术创伤的耐受力差,加之内固定物与骨之间把持力降低等因素的影响,导致内固定的稳定性差,成为制约手术效果的关键因素[１].动力髋螺钉(Dynamichiipscrews,DHS)、股骨近端防旋髓内钉(ProximalFemoralNailAntirotation,PFNA)为两种常用的内固定方法,国内外学者文献报道较多,各家观点不尽相同.本文采取随机对照研究的方法,比较PFNA 与动力髋螺钉治疗不稳定性老年股骨转子间骨折的临床效果.
１ 资料与方法１．１ 临床资料选择我院２０１２年１月~２０１３年１２月期间收治的８４例不稳定性老年股骨转子间骨折患者为研究对象,所有患者均经X线等影像学检查确诊,排除病理性骨折、陈旧性骨折、合并其他骨折者,报请医院伦理委员会批准,告知患者研究事项,且所有患者均签署知情同意书.男４６例,女３８例;年龄６１~７５岁,平均年龄(６６．３±５．６)岁;受伤原因:跌伤５６例,交通伤１８例,坠落伤８例,其他伤２例;Evans分型:Ⅱ型３６例,Ⅲ型３２例,Ⅳ型１６例;合并疾病:高血压３０例,糖尿病２５ 例,冠心病２０例,慢性支气管炎１０例.根据患者内固定材料的不同分为观察组４３例和对照组４１例.两组患者性别、年龄、受伤原因、Evans分型、合并疾病等资料比较,差异无统计学意义(P＞０．０５).
１．２ 方法所有患者均予以患肢行持续胫骨结节骨牵引,以松弛肌肉,缓解疼痛;合并有其它基础疾病的患者,请相应科室会诊给予对症治疗. 观察行PFNA内固定术治疗.硬膜外麻醉,取患者仰卧位,患侧臀部垫高约１５°,C形臂X线透视下牵引复位;复位满意后,常规消毒、铺巾,于患肢股骨大转子顶点近侧作一长约５cm的纵行切口,依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌,分离臀中肌,直至大转子顶点.以大转子顶点稍偏外向股骨髓腔内击入导针,于髓内针近段对应的股骨近端部分,顺导针用近段钻行其扩髓,据术前X片测量选择适合的PFNA主钉,装定位架,置入主钉,于C形臂透视下调整主钉深度.再钻入加压螺旋刀片的导针,调整导针在股骨头内的位置,测量需选择螺旋刀片的长度,调整螺旋刀片限位钻并顺导针钻入,置入螺旋刀片于股骨头内并将尾部螺帽拧紧锁定螺旋刀片.通过远端瞄准器安放远端锁钉,上好主钉近端尾冒;予以伤口冲洗,再次透视无误后,缝合切口. 对照组３６例患者行动力髋螺钉治疗.硬膜外麻醉,取患者仰卧位,患侧臀部垫高约１５°,C形臂X线透视下牵引复位;复位满意后,常规消毒、铺巾,于患肢股骨大转子外侧作一长约８~１２cm 的纵行直切口,股外侧肌钝性分离,充分显露股骨大转子下、股骨颈基部、股骨近端.于大转子下２~３cm 处,在定位器指导下向股骨钻入导针;C形臂X线透视下调整导针位置和深度,沿导针将合适长度的滑动加压螺钉置入.再安装套筒钢板,使其紧贴股骨干外侧骨皮质,与滑动加压螺钉配合固定股骨干.于滑动加压螺钉尾部将加压尾钉拧入,予切口常规处理,放置引流,缝合. 两组术后３d均常规抗生素预防感染,术后１２h皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成;术后２~３d拔除引流管;术后１d行股四头肌、患肢等主动或被动功能锻炼;术后５~７d可在助行器辅助下下地行走,术后４~６周可在助行器辅助下行负重训练.
１．３ 观察指标１．３．１ 治疗相关指标 包括手术时间、术中出血量、住院时间、非负重扶拐下床时间、骨折愈合时间.骨折愈合的评估以正侧位X线片复查示患肢四层骨皮质中三层出现连续的桥接骨痂为准[３].１．３．２ 术后并发症 随访１２－２４个月,统计两组患者术后穿钉、断钉、切口感染、髋内翻、骨折不愈等并发症的发生率. １．４ 疗效判断标准 手术后１２个月,采用Harris评分表评价患者的患侧髋关节功能,包括疼痛(１条目)、功能(７条目)、畸形(１条目)、关节活动度(６条目)４ 个维度１５个条目,总分１００分,评分越高,髋关节功能越好.量表经国内外专家检验,具有良好的信度(Cronbach’s＝０．８１１~０．９０４).根据Harris评分结果拟定疗效评价标准:优:Harris评分＞９０分;良:７０~８９分;差:＜７０分[４]. １．５ 统计学方法 采用SPSS２０．０统计软件录入数据并进行统计学分析,治疗相关指标等计量资料用(X±s)表示,采用t检验,临床疗效、并发症等计数资料用[n(％)]表示,采用卡方检验,P＜０．０５,差异有统计学意义.２ 结果２．１ 临床疗效 观察组优２８例,良１２例,优良率９３．０２％明显高于对照组７８．０５％(P＜０．０５).见表１. ２．２ 治疗相关指标 观察组手术时间、术中出力量、住院时间、骨折愈合时间均明显低于对照组(P＜０．０５).见表２.表１ 两组临床疗效比较[n(％)]
３ 讨论自２０世纪７０年代以来,动力髋螺钉一直是治疗不稳定性股骨转子间骨折的重要方法,也是治疗该病的“金标准”.随着后期临床实践不断增多,越来越多的学者认为,(１)DHS属于髓外固定,手术创伤较大,对血运破坏较为严重,影响到患者术后骨折的愈合[２];(２)DHS为偏心位固定,增大了内植物的应力,易造成螺钉与套筒交界处的断裂;且DHS为单钉固定,缺乏一定的抗旋转能力,易发生骨折端旋转移位;(３)因固定于股骨外侧皮质上的钢板弯矩大、力臂长,会在骨折端产生较大折弯力,易导致髋内翻畸形,甚至内固定失败[３].PFNA则是于内固定物设计理念的不断完善下的新一代髓内固定系统,在原有内固定材料结构的基础上进一步完善了锁定机制,大大提高了内固定的稳定性.本文研究中,观察组手术时间、术中出力量、住院时间、骨折愈合时间均明显低于对照组,国内外学者也有类似的文献报道[４][５].原因在于PFNA 是AO/ASIF在PFN的基础上改良设计而成,通过远端自锁钉对髓内钉进行固定,采用闭合复位,不需将骨折端暴露,从而大大减少了对软组织的剥离,降低了手术创伤和术中出血量[６];另一方面,PFNA 更利于保留髋部的解剖学关系,从而加快了术后的恢复进程,促进骨折的愈合. 进一步研究表明,
观察组髋关节功能的优良率高于对照组.可能与PFNA 对股骨颈的锁定通过一个螺旋刀片构件完成,提高了角度稳定性和抗旋转性,提高骨折端固定的稳定性,从而有效减少骨折端的压缩和塌陷,更利于髋关节功能的恢复.PFNA通过双轴固定,能够增强抗旋转能力,更好的控制旋转稳定,将应力有效传递至股骨干,从而防止骨折端的压缩和塌陷,同时也防止髋内翻[７]. 手术并发症是手术安全性的一个重要衡量指标.PFNA为一种微创髓内固定系统,其手术切口较小,时间短,术中骨折周围软组织破坏很小,局部血供破坏少,且固定更可靠,从而有效减少切口感染、髋内翻等并发症的发生率.这也可以以两种从两组比较中得到证实. 综上,PFNA有助于提高内固定物的稳定性,控制骨折压缩和塌陷,提高髋关节功能,减少并发症发生几率,建议临床推广与应用.
参考文献[１] 顾强荣,王黎明,蒋纯志,等．股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J]．江苏医药,２０１５,４１(_______０６):６５０－６５２． [２] 邵金龙．股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股粗隆间骨折临床疗效研究[J]．中国血液流变学杂志,２０１５,２５(１):５８－６１ [３] 曾晶山,蔡贤华,李稳,等．老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血量与性别、内固定方式的相关性分析[J]．中华创伤骨科杂志,２０１５,１７(２):１３４－１３７ [４] 何成文．老年患者股骨粗隆间骨折PFNA 治疗的疗效观察[J]．中华全科医学,２０１５,１３(０４):５９０－５９１＋５９８．
论文作者:王美福
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
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