（1潍坊医学院附属医院 山东 潍坊 261041）
（2 峡山区人民医院 山东 潍坊 261000）
【摘要】 目的：探讨腹膜透析(PD)对腹部创伤并多脏器功能障碍综合征(MODS)患者临床疗效及炎症因子的影响。方法：选取2006年1月至2014年10月急诊科、EICU及胃肠外科收治的腹部创伤并多脏器功能衰竭的患者42例，男24例，女18例，所有患者均合并急性肾功能衰竭，患者随机分为腹膜透析组(PD组)22例和持续静脉-静脉血液滤过(CVVH)组20例。统计比较两组死亡率、肾脏痊愈率；对比两组治疗前、治疗第1天、治疗第3天和第7天的临床指标心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ、血肌酐（Screa）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。结果：两组患者死亡率、肾脏痊愈率均无统计学意义(P>0.05)；PD组血液净化费用显著少于CVVH组，有统计学意义(P<0.05)；结论：在腹部创伤并多脏器功能障碍综合征患者救治过程中，PD具有稳定的血流动力学，操作简单，费用低，减轻组织水肿的特点，且持续有效清除炎症因子及改善患者预后的作用，是此类患者理想的血液净化方式之一。
【关键词】 腹膜透析；腹部创伤；MODS；血流动力学；炎症因子
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）21-0149-03
腹部创伤合并多器官功能障碍综合征(MODS)是腹部创伤后最严重的并发症之一，且患者创伤后合并MODS常致病情恶化加速，病死率非常高[1-6]。故本研究通过对腹部创伤合并多脏器功能障碍综合征患者行腹膜透析治疗，观察生命体征、血流动力学及炎症因子介质等其他生物学标记物，测定这些生物学标记物的变化，来评价腹膜透析在腹部创伤合并多器官功能障碍综合征中的脏器作用及其机制。
1.资料与方法
1.1 病例选择
2006年10月至2014年10月入住潍坊医学院附属医院EICU/ICU的42例腹部创伤合并MODS患者，男24例，女18例，年龄在18～45岁，入院时间在创伤发生后的30min～3d，包括入院时及住院期间发生的MODS患者，随机分为连续性肾脏替代治疗组（CVVH组）20例，腹膜透析组（PD组）22例；腹部创伤原因：腹部穿透伤16例，胆道穿孔6例，消化道穿孔15例，腹部闭合伤5例。所有入选患者均合并肾脏损伤，脏器损伤个数大于等于3个；器官功能障碍判断标准参照相关标准及文献[7-11]。两组患者在年龄，性别，脏器损伤个数，及疾病构成等基本资料上比较均无统计学意义。
1.2 治疗方法
（1）两组患者均持续监测生命征和中心静脉压（CVP）。（2）腹膜透析组：休克纠正后立即行腹部手术，术后第2天开始行腹膜透析。腹膜透析采用美国Baxter公司生产的腹膜透析液，1.5%，2.5%，4.25%透析液1000～2000ml，依据患者液体平衡量及脱水量，交替进行，每4小时透析一次，每次腹内保留4小时，连续治疗7天，改为持续不卧床腹膜透析，白天3次，每次保留4小时，夜间1次，留腹12小时，根据患者病情情况决定腹膜透析时间。3.CVVH组：休克纠正后，于术后第2天开始行CVVH，CVVH采用费森尤斯ADM08（滤器：费森尤斯AV600S），每次治疗24小时，每间隔24～36小时后，行1次CVVH，共3次，改为间断性血液透析（IHD）。置换液配方改良Port配方，置换液量为3～4L/h，前稀释，血流量150～200ml/min。
1.3 观察项目及指标
1.4 周患者死亡率，肾脏痊愈率（血肌酐小于133umol/L），随访2月肾脏替代治疗率，肾功能等临床指标。同时间点采集静脉血采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血浆炎症细胞因子，IL-6，IL-8，IL-10，TNF-α浓度。
1.5 统计学方法
计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验均数±标准差（x-±s），以P<0.05为有统计学意义。所有数据均经SPSS 17.0 for Windows统计软件处理。
2.结果
2.1 临床资料及费用比较
CVVH组3例死亡，7例痊愈出院，10例未痊愈出院 经随访有7 例痊愈，1例行IHD，2例失访)；PD组3例死亡，8例痊愈出院，11例未痊愈出院 经随访有8 例痊愈，2例好转，1例行CAPD，1 例失访)；CVVH组与PD组比较，两组患者死亡率15%vs13.63%（P=0.741)，肾脏痊愈率70.00%vs72.72%（P =0.535)；血液净化费用CVVH组与PD组比较24372.29±5463.34元vs6192.32±2957.65元（P=0.000)。
2.2 两组患者血流动力学、肾功能及APACHEⅡ比较
两组前后比较，患者心率、血肌酐及APACHEⅡ评分均较治疗前好转，且有统计学意义(P<0.05)。腹膜透析组与CVVH组各时间点比较均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组血流动力学及APACHEⅡ（分）比较（x-±s）
*
注：与治疗前比较aP＜0.05；与治疗第1天比较bP＜0.05；与治疗第3天比较cP＜0.05；组间比较dP＞0.05
2.3 两组患者炎症因子变化
在治疗第1天、第7天两组(APACHE)Ⅱ、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平均较治疗前下降，且均具有统计学意义(P<0.05)，在治疗第7 天进一步下降(P<0.05)，两组在这2个时间点比较无统计学意义(P>0.05)；在治疗第3天时腹膜透析组IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平较第1天进一步下降有统计学意义(P<0.05)，但CVVH组与较治疗前及第1天比较下降无统计学意义(P>0.05)，IL-6、TNF-α反而升高；两组IL-6、IL-8、TNF-α比较，PD组显著低于CVVH组(P<0.05)；见表2.
表2 两组炎症因子变化比较（pg/ml，x-±s）
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注：与治疗前比较aP＜0.05；与治疗第1天比较bP＜0.05；与治疗第3天比较cP＜0.05；组间比较dP＜0.05
3.讨论
腹部创伤后，尤其是腹腔污染严重的患者，MODS是最严重的并发症，其病情进展迅速，死亡率高，预后差。但CVVH也存在缺点，如增加抗凝剂剂量、护理人员需求大、费用高昂等，限制了其在基层医院的推广应用[12-13]。腹膜透析作为较常用的血液净化方式应用在尿毒症及重症胰腺炎患者中，取得良好效果。
创伤后发生MODS的具体机制尚未完全明确，目前大多数学者认为是炎性细胞和炎症介质过度释放，导致的全身炎症性反应所致[7-8]。本研究结果发现，在治疗第1天、第7天两组(APACHE)Ⅱ、血肌酐、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平均较治疗前下降，且均具有统计学意义，在治疗第7 天进一步下降(P<0.05或0.01)，两组在这2个时间点比较无统计学意义；在治疗第3天时腹膜透析组血肌酐、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平较第1天进一步下降有统计学意义，但CVVH组与较治疗前及第1天比较下降无统计学意义，IL-6、TNF-α反而升高；两组IL-6、IL-8、TNF-α比较，PD组显著低于CVVH组；CVVH组患者第3天出现炎症因子的反跳，与国内外文献相似[12]，而腹膜透析组稳定下降，未出现反跳现象。
总之，腹膜透析在腹部创伤致MODS患者与CVVH同样中具有稳定血液动力学，纠正电解质及酸碱平衡紊乱及有效清除炎症因子的作用。容易在基层医院开展，为腹部创伤致MODS危重症患者多一种有效、安全的血液净化方式，尤其是合并肝功能衰竭，出血倾向，腹部严重感染的患者。
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潍坊市卫生局科研项目计划（编号2014144）
论文作者:曹波1,张海波2,陈学勋1,柴春香1,郭民1
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第21期
论文发表时间:2016/8/2
标签：腹膜论文; 患者论文; 创伤论文; 腹部论文; 统计学论文; 两组论文; 炎症论文; 《医药前沿》2016年7月第21期论文;