王雅杰 黄抱娣（通讯作者） 王玲 吕小林 卞文霞
（南京医科大学第一附属医院 江苏 南京 210029）
【摘要】 随着静脉输液工具的不断发展，出现了经皮穿刺中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）、完全植入式静脉输液港（TIVAP）等中心静脉导管。如何因人因病合理选择静脉导管是护理工作中经常面临的问题。本文就各种导管的特点做了综述。
【关键词】 静脉输液； CVC；PICC；TIVAP； 综述
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）25-0009-03
The research progress of the reasonable application of central venous catheter
Wang Yajie, Huang Baodi (corresponding author), Wang Ling, Lv Xiaolin, Bian Wenxia. The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Jiangsu Province, Nanjing 210029, China
【Abstract】 With the continuous development of intravenous fluids tools, a central venous catheter (CVC), percutaneous puncture via peripheral central venous catheter (PICC) placement, fully implantable venous infusion port of central venous catheter (TIVAP) and so on. How people choose the venous catheter due to illness, is often face problems in nursing work. In this paper, various of catheter is made in this paper.
【Key words】 Intravenous fluids; CVC; PICC; TIVAP; Review
随着静脉输液工具的不断发展，出现了经皮穿刺中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）、完全植入式静脉输液港（TIVAP）等中心静脉导管。根据患者的病情状况，结合每种管道的特点，能够更合理的选择合适的导管，提高临床治疗、护理的效率，减少并发症的发生。因此，如何因人因病合理选择静脉导管是护理工作中经常面临的问题。本文就此问题，根各种导管的特点做如下综述。
1.中心静脉导管的适应范围
1.1经皮穿刺中心静脉导管
经皮穿刺中心静脉导管即通过颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，包括锁骨下静脉置管、颈内静脉置管及股静脉置管。可放置近一个月时间。该管道主要应用于快速输入药液抢救患者，如手术、急诊和危重症患者的抢救。
1.1.1锁骨下静脉置管：①监测中心静脉压的重症患者; ②需要长期输注肠外营养液的患者; ③外周静脉条件差、不能完成住院常规输液的患者。
1.1.2颈内静脉置管：其血流量丰富，适用于术中，术后大量输液，输血。当锁骨下静脉穿刺有气胸风险时，一般选择该导管。如肺心病、严重肺气肿、大量胸腔积液、胸廓畸形、重度消瘦和肺部手术后的病人。
1.1.3股静脉置管：因股静脉置管不宜活动、不易固定，一般用于上述两种置管不成功时。如：大面积烧伤及急诊抢救时。
1.2经外周置入中心静脉导管
PICC指从贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等周围静脉置入导管，将导管尖端置于上腔静脉的方法。留置时间较长，可以保留1年。主要适用于：长期静脉输液的患者，肿瘤患者的大剂量化疗、新生儿重症监护病房（NICU）、胃肠外营养(TPN)、输液泵或加压输液、老年输液患者、以及需要反复采血反复输血的患者。
1.3完全植入式静脉输液港
TIVAP是一种可植入皮下，长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成。留置时间长达数年，可用于输注各种药物、补充液体、营养支持治疗、输血和血标本采集等。TIVAP适用于需要长期反复静脉化疗、输血、胃肠外营养及需要支持治疗的肿瘤患者，特别是白血病、乳腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤患者。
2.中心静脉导管留置的并发症
2.1感染
CVC易发生导管相关性感染，经罗红，胡道艳等[1]研究显示感染与置管的部位有关，锁骨下静脉置管的感染率低于颈内静脉置管，股静脉置管。股静脉置管因位置的不便管理，感染率最高。颈内静脉的感染率稍高于锁骨下静脉置管，但其解剖位置固定，不易损伤周围脏器。孙娜的研究也证实了这一点。[2]PICC较CVC易于管理和固定，感染率相对较低。肿瘤患者化疗过程中需要多次进行中心静脉置管、取血和给药，不断增加患者的痛苦及相关并发症［3］，TIVAP对长期进行化疗患者的输液静脉管理具有明显的优势［4］其留置时间长、维护间隔时间长且位于皮下，感染机会低并且不影响病人一般正常生［5］。潘小为等研究认为，植入式静脉输液港在降低血液恶性肿瘤患者感染发生中的效果好于PICC，患者的炎性反应更为轻微。[6]
2.2静脉血栓堵塞导管
因PICC导管较长，长期留置于静脉内, 使静脉炎，静脉血栓及堵管的发生率增加，但通过改进穿刺技术，选择合适的穿刺位置等方法，可以降低该并发症的发生率。经研究，在B超引导下，用改良沙丁格尔置管技术穿刺PICC，将穿刺点移到上臂，能降低机械性静脉炎等并发症的发生。袁晓丰研究静脉血栓的发生率与患者的置管方式有关[7]。曾丽吟等研究肝素盐水封管对预防PICC导管血栓形成和堵管发生的效果优于用无菌生理盐水封管[8]。钱玉兰等研究将思乐扣固定装置用于依从性差的PICC置管病人导管的固定，不但可降低导管移位及肉芽肿的发生率，而且使病人感到安全舒适。
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2.3邻近脏器损伤
锁骨下静脉易误穿动脉，气胸发生率亦高。股静脉置管虽然误伤动脉和气胸的发生率低，但却因位置的不便管理。颈内静脉的解剖位置固定，不易发生误伤动脉及气胸。
2.4其他的相关并发症
植入式静脉输液港在感染控制中的效果较受肯定，但是也存在一些相关并发症［10-11］。TIVAP并发症包括手术时并发症和术后并发症。前者包括气胸、血胸、误穿刺入动脉等，需手术医师仔细操作。术后并发症包括出血、导管移位、扭曲、脱落及破坏、局部或全身感染、血栓形成、导管阻塞、回抽障碍、漏液损伤、纤维蛋白鞘形成和导管夹闭综合征以及输液港翻转等。最常见的并发症是导管障碍、血栓和感染［12-13］，最严重的并发症是导管夹闭综合征。
3.中心静脉导管的护理
随着输液工具的不断发展，以及PICC的广泛使用，各项新技术的不断拓展。许多著名的医疗机构都支持组建输液小组，培训PICC专职护士，因为它们能更加有效地完成输液治疗，降低费用和减少并发症[14-15]，2002 年美国CDC(疾病预防控制中心) 导管相关性血流感染预防指南中已明确提出：专业的输液小组(IV-TEAM)可降低导管相关性血流感染 (CR-BSI)相关并发症及花费。设立PICC专科护士门诊既提高了PICC的维护质量，又方便了PICC置管患者居家期间的导管维护，降低导管脱出、静脉炎、堵管等的并发症。
相比其他的输液工具，TIVAP的价格最为昂贵，需要有良好经济基础的患者才能安装。李海洋等研究显示TIVAP的使用和推广较大的问题是专业护理人员少，且在大型医院开展，尚未在基层医院推广，患者在综合医院植入TIVAP后回到基层医院得不到专业的护理，这很大程度上影响了TIVAP的使用及患者的生活质量。故应积极研发新型的制作材料，降低制作成本，简化操作和后期维护程序，培养更多的TIVAP专业维护人员，以利于TIVAP在基层医院推广。[16]
4.中心静脉导管的合理选择
美国在20世纪70年代开始在临床引进PICC技术，当时主要给小儿和恶性肿瘤患者使用；到20世纪80年代后期成人患者开始广泛使用PICC，主要用于肠外营养输注、中长期化学治疗或抗菌治疗[4]。我国从20世纪90年代自美国引进PICC置管技术，现在已得到长足发展。1982年TIVAP首次在国外被报道［17］，之后开始在临床上使用。我国在1988年引进TIVAP，首次在国内被报道在1998年［18］。经过二十多年的临床应用，结合各种中心静脉导管的特点，临床选择时，首先要考虑患者的病情，如果是化疗患者最好在PICC和TIVAP之间选择，疗程在一年以内的可用PICC，疗程在一年以上的，且经济条件较好，对生活质量要求高的可选用TIVAP，如经济条件一般，可告之其利弊，让其自行选择。如患者紧急抢救，或短期住院需要输入大量液体，肠外营养液，渗透压高的液体，及毒性药物，均可采用中心静脉导管（CVC）。综上所述，医务人员应利用自己丰富的专业知识根据患者的自身血管情况，治疗方案以及患者的经济情况综合考虑，为患者选择最为合适的管路。并做好患者及家属健康教育，讲解使用目的、优点，使用可能出现的反应及预防措施，帮助患者掌握自我护理技巧。
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论文作者:王雅杰,黄抱娣（通讯作者）,王玲,吕小林,卞文霞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/26
标签：静脉论文; 导管论文; 患者论文; 并发症论文; 中心论文; 锁骨论文; 发生率论文; 《医药前沿》2015年第25期供稿论文;