（厦门大学附属第一医院杏林分院病理科 福建 厦门 361000）
【摘要】目的：探讨肝及脾异位妊娠的临床病理特征、诊断及鉴别诊断。方法：对肝及脾异位妊娠患者进行HE染色和免疫组化检测，并复习相关文献。结果：2例患者HE染色结果均见绒毛及滋养叶细胞，免疫组化表达：P57（+），Ki67（10～30%+）。结论：肝和脾异位妊娠少见，临床容易误诊，术后组织形态及免疫组化有助于确诊。
【关键词】肝；脾；异位妊娠；病理
【中图分类号】R365 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）33-0027-02
异位妊娠（EP）指受精卵着床于子宫体腔以外的任何部位，最常见类型是输卵管妊娠，占异位妊娠的95%左右[1]。当血HCG值超过阈值而超声检查未发现宫内孕囊时强烈提示为无活力妊娠，其中50%～70%为异位妊娠[2]。腹腔妊娠极为少见，发生率约为1:15000次宫内妊娠[3]。因其症状和体征不典型，早期诊断困难，极易在妊娠早期破裂，引起大量出血，甚至危及患者生命，应引起临床重视。本文收集肝及脾异位妊娠各一例临床资料，探讨其临床及病理特点，并进行文献复习。
1.研究对象与方法
1.1 研究对象
患者1，女性，年龄28岁已婚，已育，腹痛10余天，伴恶心。右上腹痛原因待查：①急性胆囊炎？消化道穿孔？消化道出血？其他疾病待排；②月经不调？妇科会诊建议查HCG，排除妊娠，随诊。胸部+上腹部CT：①肝右后叶斑片状低密度影，建议CT增强扫描；②肝周弧形高密度影，出血？积液？请结合临床及超声检查。普外科会诊示患者尿妊阳性，需注意排除宫外孕破裂出血可能，因血常规血色素明显下降，CT平扫增强见腹腔内积血增多，有急诊手术探查指征，剖腹探查见：腹腔内暗红色血凝块及不凝血，总量约1000ml，肝右后叶表面赘生物，赘生物与肝脏及膈顶紧密粘连，将赘生物剥除见膈顶活动性出血，表面附有血凝块。术中请妇科会诊，将赘生物放于清水中，见絮状物飘动，术中诊断“肝表面赘生物，腹腔内异位妊娠”。肝表面赘生物剥除+膈肌创面止血+粘连松解，术后予抗炎、补液对症处理。患者一般情况良好。
患者2，女性，32岁。左季肋区外伤疼痛10余天，加重伴腹胀痛1天。彩超示“脾实质内高回声团，脾周混合性回声区，腹腔积液”，故拟“外伤性脾破裂并休克”收住。因具有急诊手术探查指征，术前检查未见明显手术禁忌。拟施手术名称和方式：剖腹探查术+脾切除术，术中见：腹腔内大量暗红色血液及血凝块，吸出腹腔积血，探查见脾脏明显肿胀，中上极包膜及实质内裂伤，长度约3cm，深约2cm，活动性出血，脾周血凝块形成，手术切除脾脏。
1.2 方法
病理检查及组织学诊断标准 术后标本及时行4%中性甲醛固定，仔细观察和记录后取材，按常规步骤进行脱水、透明、浸蜡、包埋、切片及HE染色等制作组织切片，常规光镜下观察。并选取典型部位，做P57，Ki67免疫组化检查。组织学诊断标准，镜下见绒毛，部分绒毛水肿，表面覆以细胞滋养细胞和合体滋养细胞。P57阳性，Ki67表达指数低。
2.结果
患者1术后送检（右肝脏赘生物）凝血块样物一堆，大小4*2.5*1.8cm，质中。镜下凝血块中见绒毛及滋养叶细胞，符合妊娠（见图1）。患者2术后送检（脾脏）脾表面破裂缘凝血块内见绒毛及滋养叶细胞，符合脾脏异位妊娠（见图2）。该患者术后查绒毛膜促性腺激素：βHCG?1150.67mIU/mL，符合异位妊娠血HCG改变。免疫组化表达：P57（+），Ki67（10～30%+）。
图1 肝异位妊娠病灶：凝血块中见绒毛及滋养叶细胞。
图2 脾异位妊娠病灶：脾表面破裂缘凝血块内见绒毛及滋养叶细胞。
3.讨论
3.1 肝，脾异位妊娠发病机制
许多研究认为是由于输卵管的异常蠕动，将受精卵排到腹腔，未被腹膜吸收前，由于肠管蠕动效应导致胚胎推移到肝脏，脾脏等脏器，肝脏及脾脏血液循环丰富，表面张力不大，来自胃肠道门脉循环血液丰富，有利于胚胎生长[3]。也有研究认为脾脏与性腺在胚胎期关系密切，脾脏有适合胚泡植入的局部环境[4]。但肝脏及脾脏均非肌性器官，随着胚胎发育生长，可能会发生脏器破裂形成快速大量出血，若抢救不及时，容易出现出血性休克甚至死亡。死亡风险比普通的宫外孕要大得多。
3.2 肝，脾异位妊娠的诊断
该病由于发病罕见而诊断困难，容易发生漏诊或误诊，临床表现多数有停经史，血HCG高于正常水平，但与一般异位妊娠无差异，常有突发性腹部疼痛，并向下腹扩散，继而全腹疼痛[5]。故对生育期的急腹症女性患者都应详细询问病史及疼痛点定位检查，特别应注意疼痛的起始部位[6]。Harris等[7]评估B超，CT以及MR检查在肝脏异位妊娠中的诊断价值后，提出B超检查较CT，MR检查更有意义。有病例报告则认为超声，CT及MRI的影像检查能同时清晰显示异位妊娠的部位及出血等并发症，对于术前诊断和选择手术路径均有重要的指导意义[8]。Hietala等[9]对1例肝脏异位妊娠患者术后10天行血管造影术，发现其肝脏表面存在与输卵管妊娠相似的血管增生的损伤。手术探查及术后病理检查见绒毛及滋养叶细胞，部分绒毛水肿，表面覆以细胞滋养细胞和合体滋养细胞。P57阳性，Ki67表达指数低。可明确诊断。
3.3 注意与绒癌转移鉴别
绒癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，因分泌大量人绒毛膜促性腺激素，临床主要表现亦为停经和不规则阴道出血，易与异位妊娠混淆。当血HCG水平异常增高，同时病灶中未见绒毛，应高度怀疑绒癌，术后需严密随血HCG的变化。
3.4 肝，脾异位妊娠的治疗及预后
剖腹探查及手术清除妊娠囊治疗是最有效方法，预后较好。
【参考文献】
[1]谢幸，苟文丽，主编.妇产科学.第八版.北京:人民卫生出版社,2015.51.
[2]陆琦，王玉东，2018年美国妇产科医师学会《输卵管妊娠》指南解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,3:210-274.
[3]陆继红，杨宾烈，林其德.肝脏异位妊娠一例报告及分析[J].中华妇产科杂志，2005，40(10):699-700.
[4]明玉华，屈传贵，王莉.原发性脾脏异位妊娠一例[J]. 中华妇产科杂志，2005，40（8）:557.
[5]孙宝玉，刘金炎，聂晶.原发性肝脏妊娠二例[J].中华普通外科杂志，2001，16：507-508.
[6]徐丽，徐萍.原发性肝脏妊娠一例[J].实用妇产科杂志，2001，17:237.
[7] Harris GJ, AI-Jurf AS, Yuh WT. Intrahepatic pregnancy. Aunigue oppotunity for evaluation With sonography, cumputed tomography, and magnetic resonance imaging. Jama,1989,10:261:902-904.
[8]毛一朴，马隆佰，黄涛，李传. 肝脏异位妊娠影像表现一例[J]. 中华放射学杂志,2016,50(8):638.
[9] Hietala SO,Anderson M,Emdin SO. Ectopic pregnancy in the liver. Acta Chir Scand, 1983,149:633-635.
论文作者:李宝华
论文发表刊物:《医药前沿》2018年33期
论文发表时间:2018/12/10
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