杨舟
（广西百色市田阳县人民医院 广西 百色 533600）
【摘要】急性心肌梗死（AMI）的治疗方法包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入（PCI）治疗以及冠状动脉旁路移植术等。静脉溶栓治疗操作简便、经济有效，能够促使缺血心肌及时再灌注。近年来新型溶栓药物的应用降低了AMI患者的病死率，可显著改善患者的生存质量。
【关键词】急性心肌梗死；危险因素；溶栓；进展
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）07-0105-01
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉出现突发性、持续性缺血、缺氧导致心肌坏死所致的疾病。胸骨后持续剧烈疼痛是AMI患者的临床特征性表现，患者在服用硝酸酯类药物及休息后仍不能完全缓解，临床检查可见心电图呈进行性变化，同时伴有血清心肌酶活性增高，常合并出现休克、心律失常、心力衰竭，严重者可导致死亡。一旦发生AMI后及早进行再灌注治疗是挽救患者生命的首选治疗方法。目前溶栓治疗是开通冠状动脉再灌注，恢复心肌血运的重要方法。本文就引发AMI的危险因素及溶栓治疗进展进行如下综述。
1.AMI的危险因素
1.1 过劳
连续紧张劳累、过重体力劳动及过度体育活动均会加重心脏负担，增加心肌需氧量，从而诱发粥样斑块破裂，引发AMI。
1.2 寒冷刺激
突发的寒冷刺激可诱发AMI。冬春寒冷季节是AMI的高发季节，因此做好防寒保暖是冠心病患者必须注意的事项之一。
1.3 情绪激动
紧张、激动、愤怒等剧烈的情绪变化可诱发AMI。
1.4 便秘
便秘多见于老年人，便秘时用力屏气可诱发心肌梗死，因此冠心病患者需要保持大便通畅。
1.5 暴饮暴食
摄入大量含高脂肪、高热量的食物后，血脂水平骤然升高，血黏稠度突然增加，血小板大量聚集，冠状动脉狭窄区域易形成血栓，从而引起AMI。
1.6 吸烟及大量饮酒
均是诱发AMI的危险因素。
2.AMI的静脉溶栓治疗
2.1 第一代溶栓药物
如尿激酶（UK）、链激酶（SK）等。
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尿激酶是一种非特异性纤溶酶原激活剂。尿激酶能够促使纤溶酶原向有活性的纤溶酶转变，从而加速血栓溶解。同时尿激酶还可提高二磷酸腺苷（ADP）酶的活性，从而抑制血小板聚集，减少血栓的形成。重组尿激酶与尿激酶均来源于人体内蛋白，一般无过敏反应，且价格低廉，但该药对纤维蛋白的选择性较低，因此用药时常出现出血等不良反应。在陈泽江[1]等的随机对照研究中，尿激酶溶栓治疗组2h内的胸痛缓解率和冠状动脉再通率均明显高于对照组（P＜0.05），其中3h内的溶栓再通率为75%，6～12h内的溶栓再通率仅为43%，可见随着溶栓治疗时间的延迟，尿激酶的冠状动脉再通率明显降低，因此尿激酶溶栓治疗时需严格控制治疗时间窗。
链激酶是一种提取自β-溶血性链球菌培养液中的高纯度酶，具有活化人体血纤维蛋白溶酶原的作用，能够促使纤维蛋白溶酶原转变为活性纤维蛋白溶酶，进而加速血栓溶解。链激酶与其他溶栓药相比价格低廉、疗效可靠，但用药后可引发过敏反应和出血。在吴小华[2]等的随机对照研究中，给予335例AMI患者链激酶150万U+100ml生理盐水治疗，在30min内静滴完，其血管再通率为66.6%，出血发生率为9.8%，过敏反应仅为5.1%，未见休克及胃肠道出血的病例发生。
2.2 第二代溶栓药物
如阿替普酶、尿激酶原等。第一代溶栓药物多无特异性，出血风险较高等缺点催生了第二代溶栓药物出现。
阿替普酶产生于血管内皮细胞，是一种组织型纤溶酶原激活剂。阿替普酶能够激活位于血栓内与纤维蛋白相结合的纤溶酶原，并促使其向活性纤溶酶转变，达到特异性的溶栓效果。由于阿替普酶与人体内的天然蛋白结构相类似，因此无抗原性及过敏反应。但是该药的半衰期在4～5min，用药时需要反复大剂量才能达到疗效浓度，因此临床用药较为不便。在苏清梅[3]等的随机对照研究中发现阿替普酶比尿激酶静脉溶栓治疗AMI的疗效较高且不良反应率较低，说明其疗效及安全性均优于尿激酶。
尿激酶原属丝氨酸蛋白酶家族，是尿激酶前体。注射用重组人尿激酶原能够通过活化纤溶酶原发挥溶栓的效果。在相关临床实验研究中，其尿激酶原的低血压发生率低于链激酶，可见其安全性较高。
2.3 第三代溶栓药物
瑞替普酶、兰替普酶、PAI-1抑制剂、帕米普酶等。由于第二代溶栓药物半衰期短、短时间用药量大，价格昂贵、出血风险高，第三代溶栓药物便应运而生。
瑞替普酶也称为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，由天然阿替普酶1～3位和176～527位氨基酸组成，是一种阿替普酶区域缺失性的突变体，对纤维蛋白具有选择性溶栓作用。与阿替普酶相比，瑞替普酶的半衰期延长，一般在11～16min，且经静脉推注给药更加方便，但也易引发出血等不良反应。
兰替普酶是阿替普酶删除表皮生长因子区和F区的变异体，其天冬酰胺117突变为谷氨酰胺，对纤维蛋白的亲和力较低，溶栓活性提高，半衰期延长，单次静脉给药时间可按照患者的体质量调节调整剂量。
PAI-1抑制剂是纤溶酶原激活剂的抑制剂，其活性和水平变化对血栓的发生发展有重要影响。张明明等研究发现，冠心病患者的PAI-1的基因表达明显高于健康对照组。因此如何降低PAI-1表达水平和抑制其活性，对AMI的溶栓治疗提供了新思路。
帕米普酶是阿替普酶删除K1的环基团变异体，谷氨酸替换了其274位精氨酸，该种特异性设计不仅能够维持分子的单链形态，其溶栓活性与阿替普酶相当，而且血浆半衰期可延长至30～47min。
3.小结
AMI的溶栓治疗成功与否与多因素有关，其中时间是最为关键的因素，溶栓治疗越早，血管再灌注越早，挽救心肌的效果越好。一般AMI的溶栓治疗时间宜在3h内完成便可取得与PCI相当的疗效。目前临床不断研发多种溶栓药物，这为AMI溶栓治疗的进一步研究指明了方向。
【参考文献】
[1]陈泽江，黄修献.阿替普酶与尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2016，25(10):1087-1089.
[2]吴小华.链激酶静脉溶栓治疗早期急性心肌梗死的护理[J].数理医药学杂志，2016，29(3):469-470.
[3]苏清梅，苏全喜，陈石伙，等.阿替普酶与尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及安全性比较[J].中国实用医药，2017，12(30):1-3.
论文作者:杨舟
论文发表刊物:《医药前沿》2019年7期
论文发表时间:2019/5/9
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