（黑龙江省哈尔滨市结核病防治所药品器械科 黑龙江哈尔滨 150010）
【摘要】目的：探讨利尿剂药效及在心力衰竭治疗中的应用。方法：对所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。结果：利尿剂可减轻体、肺循环淤血，降低心脏前负荷，消除水肿，改善症状。结论：利尿药是一类相对安全有效的治疗药物,是治疗心力衰竭的首选药物之一。利尿剂在临床上广泛用于治疗心力衰竭、肾性水肿、肝性水肿、肺水肿及脑水肿等，亦作为基础降压药治疗高血压病。
【关键词】心力衰竭；利尿剂；药效；临床应用
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）08-0113-02
利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物。通过排钠、排水减少静脉回流，减轻肺淤血，降低心脏前负荷，对减轻水肿有十分显著的效果。与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数日内消退。
1.利尿剂的药效
心力衰竭可使利尿剂的药代动力学和药效学发生变化。首先，凡能降低肾小管内利尿剂浓度的因素都能引起药代动力学的变化，例如药物在胃肠道吸收减少。心力衰竭患者除非肾小球滤过率低于30ml/min，否则呋塞米在通过静脉给药时药代动力学基本上没有变化[1]。只有在中、重度慢性肾功能不全或严重的充血性心力衰竭时静脉使用呋塞米的药代动力学才可能发生改变。
心力衰竭患者口服呋塞米药代动力学变化表现为吸收延迟，药物在尿液中出现时间及峰值浓度出现时间也相应延迟。心力衰竭患者口服呋塞米和丁苯氧酸要比健康人吸收延迟0.5～1.0h，而对torsemide的影响则较小。随着吸收的延迟尿中药物峰值浓度出现的时间也延迟为正常的2倍，而药物清除率则为健康者的1/2。这些药代动力学效应说明心力衰竭患者静脉给予呋塞米要比口服给药疗效更显著。
其次，从药效学来看，凡能减弱靶器官对药物反应的因素都能引起药效学的变化。与健康者相比，心力衰竭患者服用利尿剂后尿钠排泄及尿量均有减少。无论是口服呋塞米还是静脉给药都存在这种药效学变化。呋塞米在心力衰竭患者的Na+排出速率低于健康者[2]。CHF患者利尿剂的最大剂量可为健康者的2倍。
长期使用利尿剂也会使药效学发生变化，可使利尿剂排钠排水作用减弱。长期使用袢利尿剂可促使远曲小管细胞肥大，以增加Na+的重吸收，使袢利尿剂的疗效减弱。
2.利尿剂治疗的早期反应
肺水肿时应用利尿剂所引起的血流动力学反应最具特征性，急性血流动力学变化包括血管扩张和心脏充盈压降低。而在急性失代偿心力衰竭患者中，心输出量可增加，无变化或显著减少，血流动力学变化可提前或滞后，这些因素对利尿治疗的早期反应都有一定影响。有报道应用利尿剂后可致血管收缩或先扩张后收缩，而心脏充盈压是降低的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前认为袢利尿剂能减少肾血管阻力，增加肾及肾皮质血流量，但这些作用受心力衰竭严重程度的影响。在中度CHF患者中，经3～4周口服呋塞米治疗，肾血流量并无显著改变。用单一的神经内分泌激素难以完满地解释利尿剂所引起的全身或局部血流的变化，Na+的排出及利尿治疗可使肾素和醛固酮增多，交感神经兴奋可增强利尿剂的作用。
3.临床应用
3.1 静脉用药治疗急性失代偿性心力衰竭
静脉使用利尿剂适于危重患者的急救。急性肺水肿时使用利尿剂通过排水排钠，减少血容量以及扩张血管可迅速减轻肺淤血。亚急性失代偿性心力衰竭是肺水肿的前兆，静脉用药的目的与治疗肺水肿是一致的[3]。静脉应用利尿剂首要目的是减轻水肿，不必过多考虑神经内分泌激素激活后产生的副作用和电解质丢失的问题，但K+、Mg2+丢失后应及时补充。对急性钠潴留和体液超负荷的患者，袢利尿剂应作为首选治疗药物，应静脉给予最大剂量(即正常剂量的2倍，例如呋塞米80mg)，必要时还可增加用量或与其他利尿剂合用。噻嗪类利尿剂与袢利尿剂合用常能产生较好的疗效。口服噻嗪类利尿剂，特别是甲苯喹唑酮由于吸收延迟可能需要几天时间才能达到最佳利尿效果。氯噻嗪静脉用药250～500mg相当于口服氢氯噻嗪25～50mg；若与一种袢利尿剂合用则利尿作用更强。
3.2 口服利尿剂治疗慢性心力衰竭
利尿剂可用于治疗症状性心力衰竭，并常作为大多数心力衰竭患者的主要治疗药物之一。利尿剂可作为窦性心律的心力衰竭患者的首选治疗措施。钠潴留的严重程度可指导利尿剂的合理使用[4]。值得强调的是利尿治疗必须在适当控制钠盐摄入(大约2～3g/d)的基础上进行。
ACEI可通过阻断RAS延缓钠潴留的进程。然而ACEI不应看作是一种“利尿剂”，实际上它们的作用将随着钠潴留的加剧而被削弱。临床上ACEI常需与利尿剂联合使用。利尿剂作为单一治疗措施对减轻水肿和肺淤血症状优于ACEI。
心力衰竭的各个阶段都应该严格限制钠盐摄入。有轻度钠潴留和肾功能正常的患者可 通过限钠合并一种噻嗪类利尿剂进行治疗。当发展到中度钠潴留时，常需要使用袢利尿剂，并根据肾功能调整用药。噻嗪类利尿剂与袢利尿剂合用往往有效。潴钾利尿剂也可与之合用以增强利尿作用并减少口服补钾。当ACEI与一种潴钾利尿剂合用时有产生高钾血症的危险，但这种情况一般不会发生在需要口服补钾的严重心力衰竭患者，以及当血清肌酐浓度低于221μmol/L(2.5mg/dl)的患者。螺内酯与ACEI和袢利尿剂联合用药是有效和安全的。
3.3 利尿剂的副作用
利尿剂的主要副作用是药物改变肾小管电解质转运的结果，与利尿剂的应用时间长短及剂量有关。电解质紊乱是所有利尿剂最常见的副作用。长期应用利尿剂会导致低钾、低钠、低钙、低镁、高尿酸血症和代谢性酸中毒。
低钾血症是临床最常见的副作用，其成因是钾被直接转运入肾小管，而醛固酮的过多分泌抑制了远曲小管对钾的重吸收。大多数心力衰竭患者需要同时应用潴钾利尿剂以纠正低钾血症。低钙导致肌痛、肢体痉挛和心律失常[5]。由于CHF患者常可发生严重室性心律失常并致猝死，利尿剂对电解质的不利影响也格外引起重视。CHF患者经常发生低钠血症，特别是在大剂量应用利尿剂时。利尿剂除激活RAS系统外，还可使血管加压素分泌增加，游离水清除减少，加之控制钠的摄入，这些因素均可促使低钠血症的发生。血钠过低时应限制水的摄入。长期服用ACEI制剂可纠正低钠血症。
袢利尿剂还有其特殊的副作用。约18％～40％的患者发生高尿酸血症以致尿酸沉积而发生急性痛风，但一般发生在有痛风病史的患者中。利尿酸致胃肠功能紊乱的发生率低于10％；致耳毒性的发生率低于5％，当与其他耳毒性药物(例如氨基糖苷类)使用时耳毒性的发生率增高。袢利尿剂还可导致糖耐量降低，但比噻嗪类少见。
约2％～10％服用潴钾利尿剂的患者发生高钾血症，尤其是合用ACEI制剂的患者。联用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂可减少钾的潴留。
3.4 利尿治疗的安全性及疗效监测
利尿剂的主要疗效是减轻患者钠潴留的症状和体征，因此临床常根据患者用药期间的体征和症状来衡量利尿剂的疗效。当利尿剂对心源性呼吸困难、端坐呼吸和周围性水肿疗效满意时，就可以逐渐将剂量减少至维持剂量。许多患者长期服用大剂量利尿剂最终可导致重度肾功能不全、神经内分泌激素的激活，或直立性低血压。在高血压和CHF患者中ACEI的降压幅度比利尿剂要强得多。虽然利尿剂与ACEI联用可带来满意的疗效，但大剂量利尿剂也可产生显著的低血压。从安全角度出发，当出现血压过低或可能发生时，利尿剂应该在应用ACEI之前停用或适当减小剂量。
【参考文献】
[1]李瑞.药理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社,2005:231-236.
[2]李红霞，王孝蓉，赵志刚.利尿剂的临床应用[J].临床药物治疗杂志,2005，3(5):42-46.
[3]桂委.利尿剂的临床应用及不良反应[J].慢性病学杂志，2009，11(4):52-53.
[4]周希静，王宗谦.利尿药的临床应用[J].中国实用乡村医生杂志，2000，(5):12-13.
[5]许钟烨，丁峰.利尿剂临床应用的新进展[J].上海医药，2009，30(7):293-296.
论文作者:周莹
论文发表刊物:《心理医生》2017年8期
论文发表时间:2017/6/2
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