解放军第二六一医院 北京 海淀区 100094
摘要：探讨肠内营养导致相关性腹泻的新进展，提出护理干预措施，减少患者应用肠内营养后腹泻的发生，增加患者舒适度，减轻腹泻的痛苦，同时减少因腹泻造成的肛周淹红、淹白等皮肤问题，改善患者营养状况，提升护理干预水平和患者的治愈率。
关键词：肠内营养；腹泻；护理；进展
肠内营养（EN）系经口或导管提供营养物质至胃肠道的方法[1]，能维护胃肠道功能，促进肠蠕动，维持内脏血流稳定及胃肠黏膜完整，同时可避免肠道细菌移位，降低感染发生率[2]，与肠外营养相比，肠内营养更符合生理状况，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少且易处理，已成为重症病人治疗不可缺少的措施。腹泻是肠内营养中最常见的并发症，腹泻是指由于某种原因使肠蠕动过快、肠黏膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数超过3次/天，粪便量大于200 g/d，其中水份超过粪便总量的85%[3]。据文献报道肠内营养导致的腹泻发生率可达20%-40%[4]，直接影响肠内营养的效果和应用，影响使用患者的康复。
1 与肠内营养腹泻相关的因素
营养物吸收障碍、感染、细菌污染、所患疾病的进程和营养配方中的一些问题被认为是引起肠内营养患者腹泻的原因。
1.1 疾病相关因素
低蛋白血症（血清白蛋白 <25g/L）可引起吸收不良性腹泻[5] 这种腹泻与慢性营养不良有关，与急性营养不良关系不大。理论上讲，低蛋白血症引起血浆渗透压降低，导致小肠黏膜水肿，引起吸收障碍，Brinson 等[6]的研究结果支持这一理论，他们试验用富含肽的营养配方而不是标准的肠内营养液配方降低了腹泻。尽管这一试验被当作支持利用含肽为依据的营养配方纠正低蛋白来治疗腹泻的例子经常被文献引用，但有人认为这一研究存在一些方法上的问题，有关血浆白蛋白与腹泻之间的关系尚需进一步研究[7]。与艾滋病、糖尿病、胆囊结石切除术后相关的慢性腹泻也可能与肠道 吸收障碍有关[9]。胆汁酸吸收障碍被认为是引起末端回肠切除术后腹泻的原因，此段小肠负责胆汁酸的运输。其功能的任何损害均会引起过量的胆汁酸进入结肠，而胆汁酸进入结肠后，会刺激cAMP介导的氯分泌，导致腹泻。
1.2 药物的影响
能引起腹泻的常用抗生素有头孢类抗生素、氨苄青霉素、阿莫西林、克林霉素。这些药物能降低结肠内消化纤维和短链脂肪酸所必需的细菌数量，结肠中没有这种消化过程中所必需的正常菌丛，患者就会出现稀便。抗生素还可引起革兰阳性厌氧菌如难辨梭菌的过度增生和假膜性肠炎。此外还有，ACE抑制剂、H2受体阻滞剂、咖啡因、化疗药物、H2受体拮抗剂、乳果糖、降脂药物、抗心律失常药物、甲状腺制剂、华法林钠、茶碱、补磷药、粪便软化剂。组胺阻滞剂可引起小肠细菌转移，接收这种药物治疗的患者易出现腹泻，化疗药物可通过引起肠上皮的直接损害而导致腹泻。
1.3 肠内营养剂的配方及使用影响
医学文献中涉及腹泻与营养物配方相关的问题包括温度、渗透压、脂肪含量、乳糖非耐受性、输注速度和部位、蛋白来源等。Burns等[8]认为，当患者存在低蛋白血症这样的协同因素时，营养物配方的渗透压可能与腹泻的发生有关，因这两种因素的结合会促使胃肠道蠕动增加，形成一种易发生腹泻的环境。另外，肠内营养物配方中多不饱和脂肪酸也是腹泻的一个原因，因多不饱和脂肪酸是前列腺素前体，营养物配方中的高脂肪含量能刺激前列腺素的产生，引起腹泻。
2 肠内营养患者腹泻治疗措施
2.1 对纤维的应用
大对一般人来说，饮食中所含适量的纤维，可增加结肠中大便的稠度并使大便成块状。有利用水解的巴西可可树胶和果胶作为配方添加剂可减轻腹泻的报道。有些营养物配方中含有纤维，约240ml营养物中含2.5-5g纤维不等，由于含有纤维的营养物配方可使患者产生腹胀、腹痛、呃逆等非耐受症状，因此，这种营养液配方在应用于腹部或胃肠道手术后的患者应慎重。此外，因所有的纤维添加剂均可通过增加粪便中的水份而增加大便体积，护士应监测患者的水平衡，以防止脱水和便秘[9]。
2.2 降低脂肪摄入
大肠的运动是由脂肪刺激引起，故含脂肪高的肠内营养物会增加对结肠的刺激，增加腹泻发生的机会。对曾行胃肠切除特别是回肠切除的患者，或手术后有吸收功能障碍的患者，应考虑检查大便是否有过量的脂肪排泄。这可通过控制脂肪的摄入连续3d收集大便标本（单次大便标本的结果不适于脂肪吸收障碍的诊断）。对于接受标准脂肪含量或较高脂肪含量的营养配方的患者来说，如果发生了腹泻，可考虑降低营养配方中脂肪的含量。
2.3 肠内营养物的浓度
早期的高渗肠内营养物问世时，在开始输注以及遇到腹泻时，人们通常采用稀释营养液的方法。随着新的营养配方和技术的进步，人们开始认识到营养物的高渗透压不引起腹泻，营养配方作1/2或3/4稀释的观点已被废弃[10]。目前，所有的营养液均以原浓度输入，不作稀释。
2.4 抗腹泻药物的应用
如果大便细菌培养为阴性，可考虑应用抗腹泻药，如盐酸氯苯哌酰胺（蠕动抑制剂）、盐酸氰苯哌酯-阿托品（止泻药）等治疗腹泻。当肠内营养为持续性时，这些药物应分为均等剂量在24h内持续地输入，而不是一次性输入或间断输入。如果腹泻被确定为分泌性而不是渗透性，奥曲肽是最佳首选药物。这种药物与天然的生长抑素有类似的药理作用，可皮下注射或肌内注射，以减轻由转移性类癌或血管活性肠肽分泌瘤引起的水样便腹泻。阿片制剂可增加胃、十二指肠、回肠、大肠部分平滑肌的张力，导致胃肠的运动性降低。这种化学药物诱导的便秘被认为可治疗腹泻，特别是当患者处于临终或需要进行疼痛控制治疗时。在其他需要减缓胃肠道蠕动的患者中，定时低剂量阿片类药物的应用可减轻腹泻[11]。
3 肠内营养的的护理措施
3.1 输注前的管理
配制前应严格洗手，遵循无菌操作的原则，现用现配，配制营养液时采用无菌蒸馏水或纯净水，不可采用葡萄糖水或等渗盐水，以免增加机体水、钠负荷，引起电解质紊乱[12]。与营养师提前一天协调沟通好，保证营养液在配置与输送过程中严格无菌操作原则。配置营养液的各种容器均应经过消毒后使用，配置好后使用一次性营养袋盛放营养液。营养液的种类要适合患者的个体需求，但不可随意添加营养液之外的食物或药物，如有病情需要必须遵医嘱执行，并告知家属不得随意添加。对于家属自带的营养液，护士要严格控制营养液的种类，告知家属注意妥善管理，保持营养液的新鲜，或先存放于治疗室保管[13]。
3.2 输注时的管理
严格执行操作规程，打开营养液前，按照三查七对原则依次查对，并检查营养液、输液装置的质量、有效期，营养袋是否完好无损，确保营养液新鲜、无变质后方可使用，并注意使营养液充分混匀，防止颗粒堵塞管道，用消毒棉棒正确消毒营养袋袋口和管道接口[14]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆营养袋及输液装置的使用应不超过24h，如有污染应暂停输注并及时更换。在输注过程中，根据建立的肠内营养巡视单按时巡视，并做好记录，重点观察输注的速度、管道的通畅情况[15]。
3.3 营养泵的管理
首先保证肠内营养患者对营养泵的使用需求，若营养泵不足则优先提供给胃肠道功能不好的、病情相对危重的患者，持续、匀速、均衡输注，遵循循序渐进的原则，浓度从低到高、量从少到多、速度从慢到快、逐渐过渡，可以缓解腹泻的发生[16]。开始时可以先静脉滴入等渗盐水250-500ml，然后再给予肠内营养液，逐日增加。营养泵的速度要根据患者的机体耐受能力而定，过快易导致输注量过大而发生腹泻，过慢可使患者的营养供应不足而不利于疾病恢复及代谢所需。一般开始时40-80ml/h，以后根据患者的耐受情况逐渐增加，护士应加强巡视并随时调节滴注速度，观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音亢进等症状。若病人不能耐受，应即时减慢输注速率或停止输注[17]。
4 腹泻的护理措施
4.1 生理方面的护理措施
避免给予刺激性、过敏性、高渗性以及过冷的食物或药物。观察及记录患者每日肠鸣音、大便次数和粘稠度、颜色、气味，发现异常暂停肠内营养，立即报告医生进行处理，遵医嘱行大便常规检查、粪便培养致病菌及药敏试验，及时补充电解质，保持水、电解质平衡。根据检查结果遵医嘱应用药物治疗，或应用肠道益生菌以维持肠道正常的菌群，并给予胃肠粘膜保护剂，促进胃肠道消化吸收。同时，Elia M等[18]对1762例患者的调查报告，膳食纤维降低了肠内营养患者腹泻率（OR 0.68，95%CI 0.48-0.96），可在营养液中添加适量纤维来预防和治疗腹泻。
肛周皮肤易受粪便中消化酶的影响而造成糜烂或溃疡[19]，及时处理患者的排泄物，采用温开水或湿巾清洁肛周皮肤，并涂爽身粉以保持肛周皮肤清洁、干燥，再使用外科手术薄膜保护肛周的皮肤。腹泻次数较多时用油膏类如氧化锌软膏外涂肛周皮肤。预防压疮的发生除了要做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班时，当皮肤出现红肿、糜烂等压疮的危险因素时，还应保持床单位的平整、干燥、清洁，减轻剪切力和摩擦力。同时还应采用减少大便污染范围的方法，如使用人工肛门袋直接接入粪便以减少皮肤刺激或置一软壁肛管，使粪便顺肛管流出，不接触肛周皮肤，减少刺激。
此外，注意腹部保暖，避免腹部按摩、压迫等机械刺激[20]，也可降低腹泻的发生率。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂停肠内营养。对于因气管插管，气管造口等原因失去了语言表达能力的患者，护理工作者要加强非语言交流，掌握一些特别的非语言沟通技巧，提高非语言沟通能力，学会用手势，表情，肢体动作去听和说，通过对患者表情，手势来断定患者所表达得意图。
4.2 心理方面的护理措施
一些神志清醒的插管患者很难表达自己对便盆的需要，刺激的气味会使他们感到羞愧，不仅加重了机体的痛苦，更造成了心理上的恐惧、不安。护士应该给予耐心沟通和指导，让患者及家属认识到肠内营养的重要性和腹泻的护理知识，并提供知识和精神支持，以减轻患者及家属的心理负担[21]。
5 结论
综上所述，肠作为人体中最大的免疫（消化吸收）器官，其重要性越来越受到重视。早期肠内营养可促进胃肠功能的恢复、营养物质的吸收，减少淤胆，保护肝功能，降低肠源性高代谢状态，增加内脏血流，因此早期肠内营养被临床所倡导。肠内营养也因其能较好地维护肠黏膜完整性，防止菌群易位和降低MOF发生率，符合消化生理，有利于内脏蛋白合成和代谢调节，维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能而越来越多、越来越早地应用于危重患者。全面考虑患者的病情、结合临床、做好细节工作，掌握肠内营养适应症、禁忌症，控制肠内营养注入的量、速度，及温度等方面，严格控制其并发症，有利于胃肠功能恢复，利于营养液的吸收，维持肠道及机体的免疫功能，有效地避免腹泻的发生。
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论文作者:王晓静,徐真真,张丽,米晓慧
论文发表刊物:《健康世界》2018年14期
论文发表时间:2018/8/21
标签：营养论文; 患者论文; 配方论文; 营养液论文; 药物论文; 大便论文; 粪便论文; 《健康世界》2018年14期论文;