以个性化训练提升特殊学生的康复水平
——一名脑瘫儿童的送教个案研究
马欢胜
（大连市西岗区日新学校）
摘要： 脑瘫儿童是特殊教育的重要对象，其存在着中枢性运动障碍和姿势异常的问题，并伴随着体质差、感觉迟钝、情绪行为异常和学习困难等症状。送教上门工作作为特殊教育安置形式的补充，极大地延伸、拓展了脑瘫儿童受教育的途径，体现了全纳教育与“零拒绝”的教育思想，遵循了“为每一名学生提供合适教育”的原则。对一名脑瘫儿童的个案分析，可体现感统训练部分的步骤与方法，为送教工作的后续发展提供借鉴与参考。
关键词： 脑瘫儿童；送教上门；个案研究
脑性瘫痪（CerebralPalsy，简称CP） 简称脑瘫，是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。脑部损伤部位和程度的差异，导致此类儿童各方面能力、特征差异较大，类型较多。受主症及主要伴随症状的影响，他们还表现有体质差、感觉迟钝、情绪行为异常和学习困难等症状。脑瘫儿童是特殊教育的重要对象之一，其脑部损伤是非进行性的，但其各方面的机能若没有受到科学的教育、训练，则会发生进行性改变。无论脑瘫儿童智力、运动等能力如何，都有必要进行适当的教育、训练。
自从我校于2013年9月为辖区内不能到校上学的残疾儿童实施送教上门服务起，特殊家庭的孩子也和其他残疾学生一样享有了受教育的权利。在实施“送教上门”服务工作中，我的送教对象就有四名学生为脑瘫儿童。通过我的康复训练，这些儿童有了可喜的变化和进步。
一、个案基本情况
珺珺，男，出生于2007年5月，家中独生子。出生时由于难产被诊断为脑瘫患儿，2013年成为我校首批送教上门服务对象，目前已在校就读。
本案例借鉴了重庆市江津区向阳儿童发展中心金容编著的《动作障碍儿童训练新指引》及王和平编著的《特殊儿童的感觉统合训练》的一些训练方法及手段，对脑瘫儿童的感知与动作进行干预。经过干预，个案在感知、粗大动作、精细动作、言语、认知等方面都发生了显著的变化。
二、个案问题陈述
珺珺属痉挛型脑瘫，程度较重，导致他在运动和言语方面呈现出明显的障碍。认知方面，他能够进行20以内的口算，能够认识并分辨常见颜色，能听从指令；语言和言语方面，舌唇下颌存在异常抖动，有构音障碍，呼吸支持不足，几乎不会发音；运动功能方面，自我控制能力差，姿势稳定性差，双手无法抓握物品，日常需要依靠轮椅，肌张力过高，被抱起或搀起时身体抖动得很厉害，头部常伴有不自主地颤动。生活无法自理，吃饭、如厕、穿衣都需要在家人的帮助下完成。
三、初期评估结果
痉挛型脑瘫儿童受高张力的影响，动作特点表现为不爱动，协同动作较多，交替性动作较少，并且知觉多呈敏感状态，容易对刺激产生过激的反应。基于对珺珺的初期评估结果，同时根据他现有的运动能力，我将训练重点定位在提高其本体感觉和触觉，重点以粗大动作的训练为主，尤其是增强珺珺的腰部力量、坐姿稳定性及姿势控制的训练，并在训练过程中对其进行肌肉的牵拉及按摩。此外，活动能够带给儿童快乐。因此，在对珺珺实施训练的过程，我都是采取游戏教学的方法，使他能以一种自然的且快乐的情绪参与到训练中，同时也有助于建立自信。
在授课过程中，珺珺的家长都在一旁陪同并观察我的上课过程，期间也能参与辅助到我的康复训练中。给我最大的感触就是，这些家长并没有“放弃”孩子，通过自己的学习和我们的指导，平日为孩子在家进行康复训练，在每次课后他们也能主动和我交流、探讨针对孩子现状如何进行康复训练；我也会给予建议，指导家长参与，增强训练效果。
送教对象珺珺虽然坐着轮椅，但他可以在家长的辅助下坐在特制的椅子上，而且其身体也可以仰卧位、俯卧位于床或软垫上，这也为我的评估提供了有利条件。但是，脑瘫儿童核心的特征是运动能力差、姿势异常，珺珺属于痉挛型脑瘫儿童，肌张力过高。2013年9月，我为珺珺进行了基本动作模式的初期评估，见图1。评估显现，姿势控制评估内容中的坐姿、站姿控制无法完成；移动力内容中的翻滚、行走无法完成，爬行则需要他人的辅助；精细动作中手部抓放受高张力影响，五指抓握、食指拇指捏取缺乏稳定性，只能依靠全手掌摁压抓握。
图1
四、制定康复训练计划，在玩中实施训练
经过前期的调查、家访，在了解学生基本情况后，我对个案进行了评估。评估的主要目的是判断儿童感觉统合能力发展程序及失常的严重程度。起初制定的评估量表以粗大动作、精细动作为基础，初步了解和判断儿童的感觉统合失常程度。其内容包括：姿势控制、移动力、运动与游戏技能、抓放能力、作业能力等。此评估量表在当时略显不完善、不成熟，但是能从评估过程中了解到学生哪些方面的基本能力是欠缺或无法完成的。此外，整个评估的过程遵循诱导原则，通过游戏诱导的方式，运用学生喜爱的玩具或是在音乐中进行评估，给学生营造一个愉悦、轻松的环境，使他能尽量表现出真实的动作能力。
（一） 拍打
通过采取姿势的固定、协同作用，可以增强珺珺姿势的稳定性，抑制非对称性发射，进一步调整并平衡他的肌肉张力，应用优势带动弱势的原理促进姿势的稳定。例如，在进行手膝跪地呈爬姿时，在我的保护与辅助下形成手膝四点支撑姿势，受自身高张力的影响，珺珺在形成支撑后身体出现抖动并且无法维持爬姿十秒以上。这是因为他的竖脊肌、斜方肌与髂腰肌肌力不足所造成的。为此，在进行维持爬姿的训练时，我在他的腹下放置了花生球，帮助他提高上肢动作的稳定性并使其肌肉放松，将注意力和姿势控制的部位集中在腿部，更有利于他维持爬姿的控制力和时长。
下一站是Varvaglione 1921。特别的名字来自于酒庄成立的1921年，如今已历经4代，成为普利亚大区葡萄酒行业的标杆企业之一，也被誉为普利亚产区发展最快的酒庄之一。看得出这是一家实力雄厚的酒庄，庄主拥有自己私人的古堡，拥有葡萄园超100公顷，还另外租用了300公顷葡萄园，酿酒采用现代化设备，拥有成熟的生产线。当我们去到专门的酿酒厂时，它的门前停着一排带有酒庄logo的跑车，背后是广阔的葡萄园，在艳阳的映照下，显出一种气派。
（二）固定与维持姿势
拍打是加强感受器的刺激手法，采用空心掌对珺珺紧张肌肉以节律性的拍打，可以起到放松的效果，从而诱发出正确姿势。例如，在进行俯卧位姿势控制及手部触球动作训练时，珺珺躯干上部和肩胛带间的肌肉紧张到双手手掌无法贴于球上维持静止姿势，我便扣住手掌拍打他进行肩关节和躯干，既能使其肌肉得到放松，也是对他的触觉进行刺激进而提升他的触觉敏感度。手臂上举无法伸直时应辅助他做手臂牵拉的动作，牵拉时动作要慢一些，一只手握住他的腕部，另一只手托住肘关节。对于珺珺这样具备一定理解能力的脑瘫儿童，在做牵拉的过程中可以找他喜欢的话题进行适当的交谈，进而转移他的注意力。
中国古典艺术批评常以诗品、画品、书品名之，“品”这个词非常独特，由三个“口”构成，最关联于“口”，亦即味觉。我们的诸种感官，视觉最清晰，关联于人的理性，触觉次之，相对要模糊一些;最微妙的，当属味觉，这种感官体验完全无法量化，是一种恰到好处的分寸感，如烹饪，火候不能过，也不能不及，美味到甜还是辣、咸还是淡等，完全无法分析，但入口即感明，所以说烹饪的分寸感，和我们艺术创作的分寸感是一样的。中国艺术最讲“品”和“味”，所以相对世界上其他艺术来说，是最细腻最微妙的艺术，中国古典艺术批评因而也体现出最“微妙”的分寸感，具体而言，大致有以下四种类别:
（三）游戏式教学
通过一年的送教上门服务，对珺珺进行感觉统合、言语训练，2014年9月他进入学校上学。到校上学之后，我们为他制定了个性化授课内容，如沙盘、言语训练、感觉统合（粗大、精细动作）、知动训练等。对他进行大肢体运动和小肌肉的运动的康复，促进他左右脑均衡发展、语言组织神经的健全。2015年9月，我再次对珺珺进行了评估，见图2。
黑瞎子岛地区土壤主要养分指标的变异系数偏大，其中碱解氮的变异系数最大（54.46%），pH值的变异最小（7.62%），其余养分含量的变异系数在32.46%-52.17%之间（表1）。总体来说，黑瞎子岛地区土壤养分含量比较分散，养分水平差异较大，这可能与植被类型和地形因素有关。
通过比较，两版教科书有理数例题中问题解决型的例题比重差异不大，但是概念型例题所占比重差异显著．CM教科书对有理数概念的分析透彻清晰，比RJ版教科书更注重帮助学生理解有理数的概念．张奠宙教授曾说过：“西方在数学教学中强调理解、理解、再理解，而中国则是练习、练习、再练习．”[10]李士锜教授也在其著作中提出西方教育与中国教育在理解与练习方面的思想差异[11]．这些都在一定程度上体现出美国教育比中国教育更加注重学生理解为什么，而不是仅仅知道怎样做．
五、取得的效果
爱玩儿是儿童的天性。在游戏中学习、在快乐中体验，可以有效地调动并激发脑瘫儿童参与训练的内驱力，使之能够心情愉悦地完成训练。例如，在进行下肢力量膝、踝关节屈曲蹬伸训练时，为使珺珺能够将力量及姿势控制力都集中到下肢，我采取仰卧位蹬伸的方式进行练习，并在珺珺完成膝、踝关节屈曲蹬伸时，在脚掌放置大小、软硬度不同的球，同时在他脚掌接触后让他猜猜会是什么球。这样既训练了珺珺的下肢力量，同时也进行了足部的触觉刺激。此外，通过在游戏中和老师进行有效的沟通，不仅锻炼了他的语言表达的能力，更增强了训练的趣味性，提高他的学习兴趣。
图2
通过与2013年的评估对比，各评估项指标都有明显提高。尤其是通过训练，珺珺在姿势控制方面的坐姿与站姿控制上，可以用自己双手撑地或坐有靠背的椅子上维持坐姿、手扶物体维持站姿5秒以上。此外，在移动力方面的爬行与行走上，珺珺能以双手双膝撑地维持平衡，可手扶助行器行走几步。从这两个项目足以看出，珺珺本体感觉有所增强，大肢体运动和小肌肉的运动能力得到明显改善，与此同时纠正和补偿了他异常的动作姿势，刺激了触觉感应。
选取350ms～500ms时间窗口对N400进行平均波幅检验，内容维度的主效应显著，能动性词汇诱发了更大的N400波幅，而电极点的主效应及其与内容的交互作用均不显著(p>0.05)。在N400潜伏期上，电极点主效应显著，内容维度及其与电极点的交互作用均不显著(p>0.05)。见图2。
六、总结与建议
（一）鼓励家长放平心态
对于脑瘫儿童家长来说，着急的心态是可以理解的，但是过于着急对孩子来说是不利的。这就要求教师及时和家长沟通，了解家长的想法，要让他们知道康复训练是一项长期且艰苦的过程，做到不着急、不放弃，不能因为某一段训练效果不明显就放弃训练，必须要做到持之以恒；同时，教师在实施送教过程中要做好对家长的家庭训练指导，每次授课内容结束后也应让家长亲自体验训练步骤及训练方法。
（二）鼓励学生增强自信
充分利用心理暗示的方法，在日常生活中经常对学生说：“你能行”“你做得很好”“你完成得太出色了”，用正向的语言积极引导，让学生知道生活是一件快乐的事。在实施训练过程中多鼓励和激励学生，当其完成任务有难度时，要适时地降低训练难度，让学生体验成功，感受成功带来的喜悦，从而增强他们的自信心。
同时，由于珺珺是家长陪读，每节课课后我都会与家长沟通，肯定孩子的进步，学校里的所有任课老师也要态度一致。要让学生不仅在康复训练的过程中得到老师的肯定，还能在家庭之中，在学习、生活的方方面面，每一个闪光点都有人看到，都有人关注，为学生营造一个快乐成长的环境。
参考文献：
[1]王和平.特殊儿童的感觉统合训练[M].北京：北京大学出版社，2011.
[2]金容.动作障碍儿童训练新指引[M].武汉：湖北科学技术出版社，2014
[3]王萍，高宏伟.家庭中的感觉统合训练[M].北京：清华大学出版社，2017.
[4]张备，孙莉敏，朱俞岚，白玉龙.小儿脑瘫康复治疗技术研究与应用进展[J].中国康复医学杂志，2015 （1）：65-68
作者简介： 马欢胜，大连市西岗区日新学校教师。
（责任编辑：赵昆伦）
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