谭叶辉 曾广川 廖 武 邱芳芳 贾晓静
广东省粤北人民医院眼科 512026
摘要：目的 探讨新鲜羊膜在儿童调整显微斜视矫正手术中的临床应用疗效。方法 采用新鲜羊膜移植联合直肌后徙缝线调整术治疗儿童共同性斜视 18 例 36眼，术后随访均大于 6 个月。结果 18 例患儿术后均能配合眼位检查及眼位调整，调整后眼位基本满意；术后 1 周，眼位可调整 12 例 24 眼,可调整率为 66.67%，眼位可调整量平均为5.30mm，术后 5周，眼位可调整8例15眼，可调整率为41.67%，眼位可调整量平均为3.05mm；术后眼位可调整率及可调整量均明显高于单纯直肌后徙缝线调整术。结论 儿童调整显微斜视手术中应用新鲜羊膜安全有效，值得临床推广。
关键词：羊膜；斜视矫正术；眼位调整
Application of fresh amniotic membrane in for adjustable microscopic strabismus surgery in childhood Tan Yehui,Zeng Guangchuan,Niao Wu,Qiu Fangfang,Jia Xiaojing.Department of Ophthalmology,Yue Bei People's Hospital, South Huimin Road, Shaoguan, Guangdong,512026,China. Abstract Objective This study is to discuss the clinical efficacy of fresh amniotic membrane during the adjustable microscopic strabismus surgery in children. Methods Transplantations of fresh amniotic membrane combined with rectus muscle recession combined adjustable suture were adopted in 18 cases (36 eyes) of children with concomitant strabismus.All the patients were followed-up over 6 months after the adjustable microscopic strabismus surgery.Results All of 18 cases of children can cooperate with eyeposition examination and adjustment after strabismus surgery. The adjusted eyepositions were satisfied mainly. At one week after surgery，Eyeposition of 12 cases(24 eyes) can be adjusted, with the adjustment rate was 66.67% and the average of adjustment lengths is 5.30mm.At five weeks after surgery，Eyeposition of 8 cases (15 eyes) can be adjusted, with the adjustment rate was 41.67% and the average of adjustment lengths is 3.05mm. The adjustment rate and the adjustment lengths were higher than that of rectus muscle recession combined adjustable suture. Conclusion The application of fresh amniotic membrane in adjustable microscopic surgery is effective and safe in the treatment of strabismus in children and is worth spreading in clinic. Key words amniotic membrane;strabismus surgery; eyeposition adjustment
斜视是儿童常见及多发眼病之一,儿童斜视早期手术治疗已经得到了公认, 但儿童斜视矫正手术，因其特殊的生理特点，绝大多数均需在全身麻醉状态下进行，因术中无法配合眼位调整，儿童斜视术后预期结果的可靠性较低，多采用术后眼位调整方法来提高疗效，国内外大量研究证明缝线调整斜视矫正术是儿童斜[1]视矫正术后短时间内调整眼位的一种有效方法 ,但传统的调整缝线术存在一些不可避免的问题,尤其是调整缝线与周围组织的粘连和瘢痕形成是长期困扰眼科医生的难题。我们应用新鲜羊膜对传统的调整缝线手术做了改进，自 2010 年 6 月并将此项技术应用于儿童显微斜视手术中,取得了良好的临床效果,现将结果报告如下。
资料与方法
一、一般资料
2010年6月至2013年12月在我院行斜视矫正手术的共同性斜视患儿38例，其中男18例,女20例，年龄8～12岁,平均10.5岁，所有患儿均采用显微镜下直肌后徙调整缝线术,并根据术中是否应用新鲜羊膜随机分成 A、B 两组:A 组 18 例（36 眼）行直肌后徙调整缝线联合新鲜羊膜移植术, B组20例(40眼)行单纯直肌后徙调整缝线术,两组患者在例（眼）数,性别,年龄,斜视度大小之间比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
二、新鲜羊膜的取材与制备 [2]按照Lee等(1997年)的报道方法 , 选择无传染性疾患即产前血清学检查均为阴性的健康剖宫产的产妇, 产后立即取自胎盘,在无菌条件下用生理盐水冲洗干净,羊膜取自所选产妇的胎盘。羊膜取出后用含青霉素、链霉素、两性霉素 B 的的 Earle 平衡盐液清洗,钝性剥离绒毛膜并尽量去除羊膜的海绵层组织。于4℃冰箱中8小时内新鲜状态下使用或保存在100%甘油中备用。
三、手术方法
1.直肌后徙调整缝线术:所有患儿均为全身麻醉手术,作改良ＰＡＲＫ结膜切口,钩全眼外肌,剪断节制韧带及肌间膜,以6-0双铲针可吸收缝线于肌肉附着点后1.5mm处,板层穿过肌肉2/3宽度,再于肌肉两侧边缘作约 1/3 肌肉宽度的双套环缝合,注意缝线时要带全肌肉肌鞘,以免肌肉滑脱;剪断肌肉,清理肌肉附着点处筋膜,缝线自肌肉附着点中央呈八字穿出浅层巩膜处,两针间距保持附着点后 2～3mm,附着点前 0～0.5mm 再将球结膜复位后将两肌肉缝线于球结膜对应部位穿出,拉紧缝线, 5-0慕丝线于肌肉后徙长度处打套环结,预留 2ｍｍ再打结,形成一个调整线环,再将肌肉缝线预留约3mm长度处结扎,以斜视钩将肌肉还纳至后徙部位,并使缝线拉紧,对合关闭结膜切口。 [3]
2.新鲜羊膜的植入：参照Jee JP等(2006年)报道方法 ，在施行调整缝线斜视手术的眼外直肌周围，将新鲜羊膜对折覆盖包裹眼外肌，将眼外肌与周围的结膜和巩膜隔离开，同时尽量使羊膜与结膜、巩膜面均贴附紧密，剪掉眼外肌周围多余羊膜。 3.术后观察及处理: 术后第 1 天起开放点眼，局部点用妥布霉素地塞米松眼液（典必殊）及重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼液（贝复舒）,每日 4 次, 术后 1 个月酌情停药。术后第 1、2天观察眼位,对配合的患儿使用三棱镜遮盖检查 5ｍ和 33cm 斜视度,对不配合的患儿使用Ｋrimiky 法检查 33cm 斜视度。术后对眼位不满意需要调整的患儿,局部滴用爱尔卡因3次。在表面麻醉下,一定范围内将肌肉缝线作后徙及前徙调整,如果过矫,则将调整线结向后拉紧以减少肌肉后徙量,如果术后欠矫,将调整线结向前拉以增加肌肉的后徙量；将肌肉缝线放松后,要用镊子夹住相对应的角巩膜缘向对侧拉紧使肌肉充分后徙，同时用规尺测量缝线后徙及前徙调整长度，并记录术后眼位矫正时间，术后随访观察 6～△24个月。正位标准:残余斜视度≤10 。
结 果
两组患者术后均有不同程度的结膜充血、水肿和异物刺激感及结膜切口瘢痕形成，但联合新鲜羊膜移植患儿眼部炎症反应及结膜瘢痕组织形成均相对较轻，所有患儿术后第2天起均能睁开双眼配合检查, 其中有27例患儿术后有不同程度欠过矫, 其中过矫 15 例,欠矫 12 例,除 B 组 2 例不配合调整操作外，其余患儿均在术后行不同程度的眼位调整，A组患儿调整后眼位基本满意，16 例眼位正位，正位率为 88.89%, B 组调整后 10 例眼位正位，正位率为50.00%，2组比较可调整率差异无统计学意义(χ =6.631, P=0.010)；术后 1 周，眼位可调整 25 例(50 眼)，其中 A 组 12 例(24 眼），可调整率为 66.67%，眼位可调整量平均为 5.30mm，B组 13 例(26 眼）,可调整率为 65.00%，眼位可调整量平均为3.63mm，2 组比较可调整率差异无统计学意义(χ =0.023, P=0.878)，但可调整量差异有统计学意义(t=10.801, P=0.000)。术后5周，眼位可调整8例(15眼)均为A组患儿，眼位可调整量平均为3.05mm，2组比较差异均有统计学意义(χ =20.765, P=0.000；t=20.102, P=0.000) ，两组患者术后眼位调整情况详见表1。术后随访期间，全部病例均无羊膜脱出、感染、排斥、复视和眼球运动障碍等并发症发生。
表1：两组患儿斜视矫正术后眼位调整情况比较：
讨 论
斜视矫正术是目前治疗儿童斜视的主要方法及手段，儿童斜视患者因其特殊的生理特点，绝大多数均需在全身麻醉状态下进行，因术中无法配合眼位调整，多采用术后眼位调整方法来提高疗效，国内外大量研究证明缝线调整斜视矫正术是儿童斜视矫正[1]术后短时间内调整眼位的一种有效方法 ，但是有临床研究发现，即使通过这种方法将斜视矫正术后眼位调整至合适位置，依然会[4]有部分患者再次出现眼位偏斜，特别是儿童患者 。针对这一问题，国外眼科学者研究发现延迟性调整斜视矫正术可产生较好的[5]效果 ，但是，斜视矫正术后愈合过程产生的粘连和组织瘢痕会[6]严重影响眼位的延迟调整 ，特别是儿童患者，因其组织修复能力较强，术后愈合产生的粘连和组织瘢痕较成人患者更严重。研究表明羊膜含有高浓度的碱性成纤维生长因子(bFGF)和肝细胞生长因子(HGF), 转化因子β2 (TGFβ2)等,能抑制β转化生长因子的 mRNA 表达及 TGF-β信号传递,来抑制纤维母细胞的活性,抑制成纤维细胞的增殖和分化,减少组织瘢痕形成及瘢痕化,抑制[7]新生血管形成 ,同时羊膜具有良好的抗黏附性,可有效防止组织粘连，用于穹隆部结膜囊的重建时可防止睑球粘连的发生,对泪膜[8]的形成和稳定也有促进作用 。同样最近一项临床研究发现应用羊膜移植包裹限制性斜视患者斜视矫正手术中的眼外肌，可以明显减轻该类患者术后眼外肌周围的组织粘连和结膜瘢痕的形成[9]。羊膜因其抗原性低，透明、无血管，具有抗炎、抗瘢痕形成[7,8]和抗新生血管形成等生物学活性 ，广泛应用于眼科各个领域，[10]特别是眼表疾病的治疗中 。
我们研究发现直肌后徙调整缝线术联合新鲜羊膜移植可明显延长儿童斜视矫正术后眼位可调整时间，术后5周时，眼位可调整8例(15眼)均为新鲜羊膜移植组患儿，单纯直肌后徙调整缝线术组患儿眼位均无法再调整，2 组比较有统计学差异。同时研究表明新鲜羊膜移植可明显增加儿童斜视矫正术后眼位可调整量，术后1周和5周时，新鲜羊膜移植组患儿眼位平均可调整量分别为 5.30mm 和 3.05mm，而直肌后徙调整缝线术组为 3.63mm和0.00mm，2组比较均有统计学差异。同时我们研究发现联合新鲜羊膜移植的斜视术后患儿结膜充血、水肿及结膜瘢痕组织形成均相对单纯直肌后徙调整缝线术明显减轻，这可能是因为斜视矫正术中眼外肌外移植包裹的新鲜羊膜具有多种良好的生物活性，羊膜通过抑制β转化生长因子的 mRNA 表达,来抑制纤维母细胞的活性,减少眼外肌及其周围组织瘢痕形成,减轻眼外肌周围组织[7]瘢痕化 ,同时羊膜具有良好的抗黏附性,用于穹隆部结膜囊的重 [8]建时可有效防止睑球粘连的发生, ，可能正是新鲜羊膜可有效抑制斜视矫正术后愈合过程产生的粘连和组织瘢痕形成，从而明显延长儿童斜视矫正术后眼位的延迟调整时间，同时明显增加眼位调整量，从而明显提高儿童调整斜视矫正手术的可控性及手术成功率，联合新鲜羊膜移植患儿调整后眼位均基本满意，正位率达88.89%； 本研究结果显示,在儿童调整显微斜视矫正手术过程中应用新鲜羊膜可明显延长术后眼位延迟调整时间及增加眼位调整量，同时可减轻术后眼部炎症反应及刺激症状，提高了儿童斜视手术的可控性和成功率，安全有效，值得临床推广。
参考文献
[1]Ogüt MS, Onal S, Demirtas S.Adjustable suture surgery for correction of various types of strabismus.Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2007;38(3):196-202.
[2] Lee SH,Tseng SCG.Amniotic membrane trasplantation for persistent epithelial defects with ulceration[J].Am J Ophthalmol,1997,123:303-312.
[3] Jee JP, Choung HK, Kim CK, Hwang JM. Polytetrafluoroethylene/polylactide-co-glycolide laminate containing dexamethasone allows delayed adjustable strabismus surgery in a rabbit model .Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Jun;47(6):2485-2490. [4] Buffenn AN.Adjustable suture use in strabismus surgery.Curr Opin Ophthalmol. 2005 Oct;16(5):294-297.
[5] Lee MJ, Jin SE, Kim CK, Choung HK, Jeoung JW, Kim HJ, Choe G, Hwang JM. Slow-releasing tranilast in polytetrafluoroethylene/polylactide-co-glycolide laminate delays adjustment after strabismus surgery in rabbit model. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007 Feb;48(2):699-704.
[6]Choung HK, Jin SE, Lee MJ, Kim CK, Hwang JM. Slow-releasing paclitaxel in polytetrafluoroethylene/polylactide-co-glycolide laminate delays adjustment after strabismus surgery in rabbit model .Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Dec;49(12):5340-5345.
[7] Choi TH, Tseng SC. In vivo and in vitro demonstration of epithelial cell-induced myofibroblast differentiation of keratocytes and an inhibitory effect by amniotic membrane[J]. Cornea, 2001,20:197-204.
[8] Tseng SC, Prabhasawat P, Lee SH. Amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction[ J]. Am J Ophthalmol, 1997, 124∶765-774.
[9]Strube YN, Conte F, Faria C, Yiu S, Wright KWAmniotic membrane transplantation for restrictive strabismus. Ophthalmology. 2011 Jun;118(6):1175-1179.
[10]Tan Y, Qiu F, Qu YL, Li C, Shao Y, Xiao Q, Liu Z, Li W.Amniotic membrane inhibits squamous metaplasia of human conjunctival epithelium.Am J Physiol Cell Physiol.2011 Jul;301(1):C115-125.
课题基金：韶关市医药卫生科研计划项目（Y12156)
作者单位：512026，韶关,广东省粤北人民医院眼科
通讯作者：谭叶辉，Email：yehuit520@163.com
论文作者:谭叶辉,曾广川,廖武,邱芳芳,贾晓静
论文发表刊物:《卫生部公告》2015年12期
论文发表时间:2016/5/5
标签：羊膜论文; 斜视论文; 术后论文; 缝线论文; 结膜论文; 瘢痕论文; 可调整论文; 《卫生部公告》2015年12期论文;