苏蓉（通讯作者） 张红 安鑫 王楚凤
（新疆克拉玛依市中心医院肾内科 834000）
【摘要】 目的：分析维持性血液透析(maintenance hemodialysis MHD)患者血清钙磷控制与继发性甲状旁腺功能亢进症的患病情况，并分析其相关危险因素。方法：选择我院2007年 1月到2010年 12月在克拉玛依市中心医院血透室规律血液透析患者 92 例，回顾性分析患者血清钙、磷、钙磷乘积、甲状旁腺素浓度、年龄、透析龄等指标分析CKD—MBD各指标在MHD患者中患病率、达标率以及相关危险因素。结果：本组患者共92例。男例，女34例，平均（56.7±16.5）岁，平均透析龄（40.5±25.2）月。原发病包括慢性肾炎28 例，糖尿病30例，高血压15例，其他19例。92例血透患者血清（2.21±0.27）mmol/l，平均校正血清钙(8.9±1.11)mmol/l，平均血磷(2.06±0.739)mmol/l，平均钙磷乘积（57.8±21.8）mg2/dl2，平均甲状旁腺素(302.6±315.3)pg/ml，血清磷达标率为35.8%，血清校正钙达标率为73.8%，血清钙磷乘积达标率为50%，血清 iPTH达标率为67%，高磷血症发生率64.2%，低钙血症发生率33.7%，继发性甲状旁腺功能亢进30.4%.，不同透析龄与血清钙，磷，钙磷乘积浓度与iPTH控制水平表明透析龄＞36月组血磷水平，钙磷乘积明显高于透析龄＜36月组，差异有统计学意义（P＜0.05）。多元回归分析显示透析龄可能是继发甲状旁腺功能亢进的独立危险因素。结论：长期血液透析患者需要将血磷、校正血清钙维持在 KDOQI指南建议的目标范围内，发生继发甲状腺旁腺功能亢进的危险才能降低。长透析龄可能是继发甲状旁腺功能亢进的独立危险因素。
【关键词】 血液透析；继发性甲状腺功能亢进症
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0174-02
目前钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进仍然是维持性血液透析(MHD)患者普遍存在的问题。ESRD患者常常合并钙磷代谢紊乱，以往的表现大多为低钙血症及高磷血症，这二者又参与了继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的发生。异常的钙磷代谢和甲状旁腺机能亢进可以导致血管钙化和潜在心血管事件的危险性增加[1]。而心血管事件是透析患者死亡最重要的原因。为了解笔者医院血液透析中心患者钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进控制达标情况，同时分析iPTH水平与钙、磷、白蛋白等的相关性，本研究对2007年1月～2010年12月期间在新疆克拉玛依市中心医院维持性血液透析患者进行分析，现将结果报道如下。
1.材料与方法
1.1 对象
选取2007年1月1日到2010年12月31日我院长期血液透析6月以上的患者，92例具有完整检验数据，排除甲状旁腺手术患者，恶性肿瘤者，所有患者每周透析4～6次每次4h，大部分患者在常规透析基础上每月行2～4次血液透析滤过或血液灌流，透析液钙浓度为1.5%mmol/l。
1.2 方法
收集92例患者年龄，透析龄，及在截止日期前最近一次测定的血Hb，Alb，钙，矫正钙（以同期所测白蛋白浓度做矫正），血清磷，矫正磷，钙磷乘积，iPTH等资料。
1.3 统计分析
正态分布的计量资料用均数±标准差表示；非正态分布计量资料用中位数和四分位间距表示；计数资料用百分率表示。计量资料两组间比较采用t检验或非参数秩和检验，多组间比较采用方差分析或秩和检验；计数资料组间比较采用卡方检验，钙磷代谢的危险因素采用单因素和多因素Logistic回归分析。
2.结果
2.1 患者一般情况
本组患者共92例。男例，女34例，平均（56.7±16.5）岁，平均透析龄（40.5±25.2）月。原发病包括慢性肾炎28例，糖尿病30例，高血压15例，其他19例。
2.2 不同年龄段的血清钙，磷及甲状旁腺素控制水平（表1）
从平均水平来看，矫正钙在KDOQI推荐的目标范围，平均钙磷乘积高于目标范围上限，血清磷，矫正钙，iPTH，钙磷乘积达标率分别为35.8%，73.8%，67%，50%，高磷血症发生率64.2%，低钙血症发生率33.7%，sPTH30.4%。
2.3 不同iPTH水平分组血清钙，磷，钙磷乘积水平的比较（表2）
显示与iPTH＜200pg/ml组比较，iPTH＞200pg/ml组透析龄较长，但两组在白蛋白。血色素，水平上无差异。
2.4 不同透析龄与血清钙，磷，钙磷乘积浓度与iPTH控制水平（表3）
表明透析龄＞36月组血磷水平，钙磷乘积明显高于透析龄＜36月组，差异有统计学意义（P＜0.05），析龄＞36月组与透析龄＜36月组在血钙及iPTH水平差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.5 SPTH多因素Logisic回归分析
以iPTH＜200pg/ml组与iPTH＞200pg/ml分组作为Y变量，在调整透析龄，血色素，白蛋白，血清钙，血清磷，矫正钙，钙磷乘积等因素后多元回归分析显示上述因素与SPTH无独立相关关系（P＞0.05），透析龄可能是继发甲状旁腺功能亢进的独立危险因素（p=0.09）。
3.讨论
本中心患者各项指标达标率同北京市血液透析质控中心ADR报告有一定差距[2]，其中低钙、高磷发生率要比ADR高，这可能与患者依从性不够，不能遵医嘱低磷饮食，透析充分性不够，以及价格因素导致有效的磷结合剂有关应用较少。本研究高PTH(>200pg／m1)患者占47％；多因素Logostic回归分析显示长透析龄可能是高PTH的独立危险因素，也反映了本中心患者PTH偏高可能与血钙、血磷未得到有效控制有关。张烨等认为血清iPTH水平可作为透析患者营养状态的参考指标，患者血清iPTH水平增高伴随血白蛋白浓度及血磷的增高，提示蛋白营养状况好。张怡玲等[3]通过研究认为白蛋白和iPTH呈正相关的关系，本统计结果也说明了这一点。Avrma等学者于近期报道，对175例血液透析和113例腹膜透析的患者随访9年后发现，血PTH水平与患者的生存有关，其主张透析病人的血清PTH水平应保持在150～200pg/ml[4]。高磷血症可直接或通过PTH一甲状旁腺轴对透析患者的生存构成影响，它引起死亡率和发病率上升的机制之一是其所致的转移性钙化。建议采取综合治疗，如限磷饮食，使用磷结合剂，应用活性维生素D，必要时增加透析次数，调整透析方式加用血液透析滤过，血液灌流，CRRT治疗，合并有转移性钙化的SHPT患者可行甲状旁腺切除。
因资料较早期等因素有关，本次研究限于时间和样本容量，尚无法对甲状旁腺激素代谢紊乱的相关因素进行深入研究，进而探讨钙磷代谢异常的干预方法，该部分工作尚需更多病例及多中心合作研究完成。
【参考文献】
[1] Goodman W G，Goldin J，Kuizon B D，et al.Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis[J].N Engl J Med，2000，342(20):1478-1483.
[2] 北京市血液净化质量控制和改进中心专家组.北京市血液净化质量控制和改进中心年度报告点评[J].中国血液净化，2012(04):175-178.
[3] 张怡玲，田丽，盛丹红.透析患者甲状旁腺素水平的临床观察[J]. 透析与人工器官，2010(02):22-25.
[4] Avram M M，Sreedhara R，Avram D K，et al.Enrollment parathyroid hormone level is a new marker of survival in hemodialysis and peritoneal dialysis therapy for uremia[J].Am J Kidney Dis，1996，28(6):924-930.
论文作者:苏蓉,张红,安鑫,王楚凤
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第31期
论文发表时间:2016/4/28
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