1.甘肃省武威市人民医院妇产科 733000
【摘要】目的：探讨子宫动脉灌注化疗加栓塞术加中药在治疗子宫瘢痕妊娠中的作用。方法：我院2012年01月至2014年10月收治的子宫瘢痕妊娠患者49例，其中经子宫动脉灌注化疗加栓塞术加中药治疗患者19例，子宫动脉灌注化疗加栓塞术未加中药18例，未行栓塞术治疗12例，对上述49例患者的临床资料进行分析。以术中大出血、术后阴道流血时间大于7天、术后40天月经来潮、严重并发症（子宫切除）、血HCG至正常水平时间、包块消失、住院天数、住院总费用为指标，综合判断该治疗方法的有效性。结果：子宫动脉灌注化疗加栓塞术加中药能使得各项治疗指标均优于未加中药治疗组及未进行栓塞术组，存在显著性差异（P<0.05）。结论：子宫动脉灌注化疗加栓塞术加中药是一种安全、有效、经济且创伤小的治疗方法。
【关键词】子宫瘢痕妊娠；子宫动脉灌注化疗；栓塞；中药
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-338-02
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（CSP）是一种孕囊种植在原剖宫产瘢痕部位异位妊娠中的罕见类型，文献报道其发生率约为1:1800至1:2216[1]，因子宫下部薄弱，肌纤维收缩力差，忽略性剖宫产瘢痕妊娠在早孕期行人工流产术时常发生致命性的严重大出血，甚至子宫破裂[2]，危及到患者生命或者丧失生育能力。该病严重影响育龄妇女生命健康，其合理治疗显得尤为重要。
近年来随着我国剖宫产率的上升，该类患者发病率呈上升趋势[3]，不恰当的诊断及治疗给患者带来了不必要的痛苦及经济损失。本研究选取我院2012.01—2014.10收治的子宫瘢痕妊娠患者,有37例采用子宫动脉灌注化疗加栓塞术，其中19人配伍中药治疗，治疗效果良好，无一例大出血或子宫切除。现报道如下。
1. 资料与方法：
1.1一般资料：我院2012-2014年住院患者共49例，均来源于剖宫产术后，患者最小年龄26岁，最大年龄41岁，剖宫产术后最长13年，最短2年，其中3例有两次剖宫产病史。49例患者均有停经史，患者血HCG值最高达13503.8mIU/ml，最低值189.3 mIU/ml,B超均提示子宫下段原切口处有不均质回声。49例患者彩超检查均查见子宫前壁下段瘢痕处孕囊回声或不均质回声，最大包块5.2cmx4.5cmx4.2cm,向肌层浸润，几乎达到浆膜层，肌壁最薄处0.13cm。病灶周围均见丰富的血流信号。
1.2临床表现：49例患者均有停经史，最短35天，最长90天。其中12例在外院行人流术，8例术中出现大出血停止操作，6例术中见到绒毛，术后阴道淋漓流血，达20余天，B超提示切口处不均质回声。
1.3纳入标准：依据Ash A，Smith A，Maxwell【4】等提出的切口妊娠的超声诊断标准：(1)宫腔及宫颈内未探及妊娠囊;(2)妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫 产瘢痕处; (3)妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断; (4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探 及明显的环状血流信号,脉冲多普勒显示高速 (峰值流速)20 cm/s)低阻(搏动指数<1)血流图, 与正常早期妊娠血流图相似；(5)附件区未探及包块,子宫直肠凹无游离液波(CSP破裂除外)【5】。部分不典型患者可以行核磁共振检查，（1）确定无宫腔妊娠证据；（2）无宫颈管妊娠证据；（3）妊娠囊生长在子宫下段前壁；（4）妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。我院筛选的49例患者均符合上述诊断标准，患者入院后积极完善检查，符合诊断，纳入研究范围。
1.4栓塞术加化疗治疗方法：检查并记录患者血绒毛膜促性腺激素（HCG）水平及经阴道彩超了解妊娠囊或者包块的大小以及病灶血流情况，除外手术及化疗禁忌症后，采用子宫动脉灌注化疗（MTX25mg）联合栓塞治疗，操作方法：常规准备，消毒、铺巾，在数字减影血管造影(DSA)下行介入手术，采用Seidinger法技术，穿刺右侧股动脉，置5F血管鞘，在黑泥鳅导丝导引下经血管鞘置入5F导管入双侧子宫动脉造影，显示双侧子宫动脉增粗，迂曲，子宫血供丰富，子宫有局灶性对比剂浓染。超选择子宫动脉插管后经导管缓慢注入氨甲喋呤（MTX）各25mg，再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，拔管。术后穿刺点压迫止血24小时，右下肢伸直制动平卧12小时，观察穿刺部位有无渗血或血肿形成，观察下肢皮温和足背动脉搏动情况。术后加用氨甲喋呤（MTX）)50mg肌注，1日1次，共100mg。
1.5中药给药方案：用处方量的黄芪、当归、天花粉、白术、怀山药、鸡内金、三棱、桃仁、莪术、知母水煎后服用，1剂/日，连续服用5付。血HCG逐渐下降后改第二方：取处方量的黄芪、天花粉、怀山药、三棱、莪术、怀牛膝、野党参、知母、生鸡内金、生水蛭(捣碎)，1剂/日，连续服用5付。
1.6观察指标： 收集各组患者中大出血、术后阴道流血时间、术后月经复潮时间大于7天、术后40天月经来潮、严重并发症（子宫切除）、 血HCG至正常水平时间、包块消失、住院天数、住院总费用的数据，结果见表一
1.7数据处理：应用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以x ±s表示 ，组间比较采用t检验分析，存在显著性差异P<0.05。
2. 结果
2.1一般资料比较 四组患者的年龄、体重指数、性别比和怀孕流产时间差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2临床疗效评价
3组的临床疗效见表1。治疗子宫瘢痕妊娠前进行子宫动脉灌注化疗加栓塞术(B2),或加中药组(B1),除血HCG至正常平均时间B2与A1组无差异外,其余各项指标均优于A组,表明治疗子宫瘢痕妊娠前进行子宫动脉灌注化疗加栓塞术,或加中药组较未做栓塞术及中药更加安全有效.其中B1与B2比较,除严重并发症，其余各项治疗指标均存在显著性差异（P<0.05）,表明配伍中药组疗效比未配伍中药更佳,该研究表明子宫动脉灌注化疗加栓塞术加中药是一种较其它治疗方法更为安全有效的治疗子宫瘢痕妊娠的方法。
”#”B1与B2组对照比较,P<0.05,”*与A组对照比较，P<0.05
讨论：剖宫产术后或者子宫肌瘤剔除术后子宫切口部位妊娠是异位妊娠中的罕见类型，文献报道其发生率为0.45%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%，其发病率呈上升趋势[6]绵阳市人民医院妇科汤桂英。忽略性剖宫产瘢痕妊娠在早孕期行人工流产术时常发生致命性的严重大出血，甚至子宫破裂，不恰当的诊断及治疗给患者带来了不必要的痛苦，甚至是无法逆转的危害。我院在人工流产术前常规B超检查使子宫瘢痕妊娠的早期诊断成为可能，贸然清宫将发生难以控制的大出血，甚至切除子宫。
子宫动脉灌注化疗加栓塞治疗子宫瘢痕妊娠的优点①直接阻断子宫血液循环，使局部病灶缺血缺氧，胚胎缺乏血供，发生机化坏死。②子宫血流阻断，阴道出血迅速被控制。③因子宫血流阻断，清宫时出血少，避免了创伤性开腹手术，保留了年轻患者的生育功能。④栓塞同时可以经子宫动脉灌注甲氨蝶呤，局部血药浓度高，有效杀死胚胎及滋养叶细胞并使其逐渐萎缩，加快治疗效果。⑤明胶海绵在栓塞后14—21天开始吸收，3个月后吸收完全，不影响生殖器官结构和功能[7]。
术后配伍中药口服治疗，中医认为瘢痕妊娠因气虚，气血运行不畅导致，致血瘀证，正气从内，邪不可干，方中黄芪、白术、淮山药补气健脾，加强运行气血作用，配合三棱、莪术、桃仁活血化瘀，水蛭破血逐瘀，鸡内金软坚散结，促进妊娠囊的排出，现代医学研究认为：天花粉及莪术均有抗早孕作用，从而达到治疗疾病的目的。研究亦表明配以中药联合治疗，其疗效及经济效益明显优于未加中药组。
对剖宫产术后或者子宫肌瘤剔除术后子宫瘢痕部位妊娠患者，一经诊断应尽早采取措施终止妊娠。子宫动脉灌注化疗加栓塞术加中药能快速止血，降低血HCG，减少病灶周围血流，利于后续治疗，减少大出血发生，减少其严重并发症发生概率，保留患者生育功能，缩短住院时间，减少住院费用。该方法是一种安全有效且创伤小的治疗方法，值得推广。
参考文献
[1]戴仲英，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠部妊娠[J].实用妇产科杂志1003—6946（2007）06-339-03
[2]熊宙芳，周承凯，王泽华等. 子宫动脉栓塞治疗子宫瘢痕部位妊娠的应用研究[J].《中国妇幼保健》，2011,26（25）：3861-3863.
[3]贺明莉，胡耕励.剖宫产后子宫下段切口妊娠人流术中大出血临床分析[J].《安徽医药》，2011-08,32（8）：1057
[4]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy [J].BJOG,2007.114:253-263.
[5]蔡薇,杨太珠,罗红等.剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义[J].实用妇产科杂志, 2009,25(10):622．
[6]裴宗荣，李全利.子宫动脉灌注化疗加栓塞术治疗宫颈妊娠的临床价值[J].《陕西医学杂志》，2011-10,10:1303-1304.
[7]谢淑茹.子宫动脉栓塞联合清宫术对剖宫产瘢痕妊娠疗效的临床观察[J].《中国当代医药》，2011,10,18（29）：10-11.
论文作者:马存福1,朱,莉1
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/7/21
标签：子宫论文; 栓塞论文; 瘢痕论文; 动脉论文; 术后论文; 患者论文; 中药论文; 《系统医学》2016年第2卷第8期论文;