宋殿权 杨雪 (辽宁省沈阳市胸科医院 110044)
【摘要】目的 探讨纤维支气管镜检查在肺结核病诊断中的应用及价值。方法 采用回顾性方法收集应用纤维支气管镜检查100例肺结核患者，对其临床资料、纤维支气管镜检前后痰涂片找抗酸杆菌阳性率及结核菌960快培检测阳性率进行分析。结果 100例肺结核患者纤支镜检查抗酸杆菌阳性36例(36. %)，大于纤支镜术前检查阳性率，2组差异有统计学意义(P<0.05)。经纤支镜检查，肺泡灌洗液结核菌960检测阳性率58例(58. %)，高于纤支镜术前检查阳性率，2组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 纤支镜检查能提高肺结核的诊断。
【关键词】结核 肺 纤维支气管镜 肺泡灌洗液
【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0022-02
目前，肺结核发病率呈逐年上升趋势，但某些特殊人群患肺结核症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓不典型肺结核，较易延误诊断[1]。无痰或痰菌阴性的不典型肺结核在临床上更易被误诊、漏诊和误治、漏治，因此获得细菌学和(或)组织病理学检查显得尤为重要。笔者对100例例肺结核患者的纤维支气管镜检查进行回顾性分析，旨在探讨经纤维支气管镜进行不同检查技术对肺结核的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例肺结核患者均为2012年1月至2012年12月我院临床诊断为肺结核的住院患者，男52例，女48例;年龄21～74岁，平均年龄(31±16)岁。PPD试验强阳性率60%(60/100)，一般阳性率28 %(28/100)，阴性率12%(12/100)。结核抗体阳性率36 %(36/100)。病程18天至18个月，100例均经X线和肺CT检查肺部有阴影。其中合并肺不张9例，合并空洞6例，合并结节影6例，双肺弥漫性阴影2例，既往有结核病史7例，纤支镜检查前痰涂片找抗酸杆菌》3次阴性，抗炎治疗2-3周肺部阴影未消散。
1.2 临床特征 表现为刺激性咳嗽90%(90/100)，合并咳痰80%(80/100)，有活动后胸闷气促32.0%(32/100)，发热45%(45/100)，咯血15%(15/100)，盗汗、乏力18%(18/100)。
1.3 方法 100例肺结核患者均在纤支镜检查前后均做3次以上的痰涂片抗酸杆菌检查及痰960结核菌快培。应用Olympus BF260型纤维支气管镜，按常规方法局麻和镜检，仔细观察各肺段气管黏膜情况，根据患者的影像学改变以及镜下表现进行相关检查。在病变明显的部位使用防污染刷刷检2～4次，留取标本涂片3张。如果镜下病变不明显，则在肺CT所示病变的肺段用进行刷检。然后将纤支镜嵌入病变肺段进行支气管肺泡灌洗，用导管顺纤支镜活检孔插入病变支气管远端，经导管注入0.9%氯化钠溶液20 ml，迅速拔出导管，经纤支镜吸引收集支气管肺泡灌洗液8～12 ml。收集的灌洗液以及上述标本立即送检。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆采集标本分别送检刷片抗酸染色、肺泡灌洗960培养结核菌。
1.4 实验室检查 (1)刷检涂片、灌洗液找抗酸杆菌：用萋尼氏染色抗酸染色法，≥3条抗酸杆菌/300视野为阳性。(2)应用Bactec-MGIT960分支杆菌快速培养仪器系统进行临床标本的分离培养。
2 结果
纤支镜检查前100例痰涂片抗酸杆菌阳性25例，阳性率25%。100例肺结核患者不同检查方法中，纤维支气管镜检查刷检涂片找到抗酸杆菌37例(37%)，两者差异有统计学意义(P<0.05)。经支气管一肺泡灌洗液(BAL)涂片查结核菌阳性53例(53％)，经支气管粘膜活检证实肺结核12例(12％)。BALF结核分枝杆菌快速培养菌阳性率66例（66%），BALF结核分枝杆菌快速培养阳性率高于刷检及灌洗液涂片阳性率。
3 讨论
肺结核患者的临床表现无特异性，常为其他肺部疾病和全身性疾病所共有[2]。本组100例患者临床表现多数为咳嗽等症状，7例无自觉症状，经常规体检而发现。PPD、结核抗体等检查阳性率较低。虽然X线胸片对发现肺部病变有重要作用，但肺结核的最终确诊还要依靠细菌学或病理学结果。有少数患者通过行试验性抗结核治疗的有效性结果来回顾性诊断肺结核，但这种方法不适用于所有诊断不明的患者，尤其是对症状和体征不典型，X线表现及痰细菌学检查无法确诊的肺结核患者，是否行抗结核治疗是临床医师难以解决的问题。大多数肺结核通过临床表现、胸部影像学检查及痰检结核菌即可诊断，然而对于部分临床症状及胸部影像学表现不典型及痰菌检查阴性的患者极易误诊为炎性病变和肿瘤者可达68.6%，其中误诊为肺癌者多达30%[2]。随着支气管镜在肺部疾病诊断中的应用，极大地改善了这一情况。支气管镜不但可以直观气管、支气管内病灶。而且可以直接从病灶取材进行结核菌和病理学检查，显著提高确诊率。本组病例统计显示纤支镜下单纯刷检菌阳率高于未经纤支镜痰涂片找抗酸杆菌，两者差异有统计学意义(P<0.05)。BALF结核分枝杆菌快速培养菌阳性率高于痰结核菌快速培养阳性率(P<0.05)。体现出纤支镜检查在肺结核诊断中的价值。究其原因：(1)BALF直接取材于病变部位，加之纤支镜检查的机械性刺激，且在活检、刷检之后冲洗，获得结核分枝杆菌的机会增多，因此更适合痰菌含量少、肺部病灶局限、引流支气管通畅较差、肺结核暂时稳定状态的病例，尤其无痰和少痰菌阴者，且可减少口咽部对标本的污染[3]。(2)部分病灶位于纤支镜所能观察到的视野以外的支气管，刷检时多为盲检也可能影响刷检结果。(3)部分患者气管支气管黏膜无明显病变或病变位于纤支镜不能观察到的支气管，对此类患者，气管黏膜活检不一定取到病变组织，或者取材浅并伴有非特异性炎症，活检得到的组织不具备结核的特征，导致本试验组活检阳性率较低。(4)若镜下见病灶表面有坏死组织，先用纤支镜吸去清除，然后再刷检、活检、灌洗，才有提高本试验组阳性率可能性。因结核杆菌的抗酸染色也可发生变异，当处于不良环境中，如闭合性干酪样病灶、寒性脓肿内结核杆菌可失去其抗酸染色特性而不易被检测到[4]。(5)L型结核菌则属细胞壁缺陷型，也失去其抗酸染色特性而不易被检测到[4]。刷检(涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分枝杆菌。但是由于我国非结核分枝杆菌发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义[1])。虽然BALF结核分枝杆菌快速培养阳性率较高，但仍有阴性者，可能与支气管完全狭窄、阻塞，术后操作技术、方法及实验室条件等有密切联系。本组病例术中、术后多数仅出现咳嗽反应，术后短暂少量痰中带血，仅个别患者术后出现短暂发热、灌洗肺叶、肺段或肺亚段短暂的肺浸润性病变，无大咯血、气胸、心血管疾病、喉头水肿、窒息等严重并发症，未见肺结核播散病灶，提示用37 ℃小剂量无菌生理盐水20 ml，分2～3次在相应的肺叶、肺段或亚段灌洗是安全的。一致认为纤支镜检查仅有轻微创伤性，是一种较为安全、快捷而且非常有价值的诊断技术。
参考文献：
[1]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70－74.
[2]陈长庭.纤维支气管镜检查诊断治疗学.北京：北京大学医学出版社，2003.108.
[3]董德琼，杨渝浩，彭理年，等.应用聚合酶链反应快速检测支气管肺泡灌洗液中的结核分支杆菌.中华结核和呼吸杂志，1998，21(2)：
[4]朱元珏，陈文彬.呼吸病学.北京：人民卫生出版社，2003.819.
论文作者:宋殿权,杨雪
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-24
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