1.四川攀枝花市攀钢总医院 四川攀枝花 617000；
2.攀枝花市中心医院 四川攀枝花 617000
【摘 要】目的：探讨弹性钢针（Titanium Elastic Nail, TEN）治疗儿童股骨干骨折的手术技巧、临床疗效。方法：比较我科近年来采用其他方法和采用TEN方法治疗儿童股骨干骨折的疗效。分析我科自2005年10月～2012年8月治疗儿童股骨干骨折病例，所有患儿均获得随访，平均随访19个月。采用TEN治疗的儿童股骨干骨折共78例；采用其他方法治疗的儿童股骨干骨折共53例（牵引治疗后支架外固定26例，切开复位钢板固定15例，闭合复位外固定支架治疗11例）。分析比较其特点和疗效。结果：78例患儿均获得随访，平均随访19个月，采用骨折愈合、下肢功能进行评价。74例优，4例良好，0例差，优良率100 %。结论：弹性钢针治疗儿童股骨干骨折是一种操作简便、创伤小、康复快、固定物取出简单治疗儿童股骨干骨折的治疗方法，在临床工作中值得推广应用。
【关键词】儿童；股骨骨折；弹性钢针
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0085-01Clinical treatment of titanium elastic stable
intramedullary nail fixation in children femoral fractures
ZHANG Lu
【ABSTRACT】Objective：To study the technic of operation and curative effects of surgical treatment of the femoral shaft fracture in children with titanium elastic nail(TEN).Methods:A retrospective investigation was conducted on 78 children who had been treated with TEN from October 2005 to August 2007. Results:All the 78 cases were followed up,the mean follow-up was 19 months, and were evaluated by the bone union and the limb's function .Of them 74 cases were rated as excellent,4 cases as good,0 case as poor, the excellent and good were 100 %. Conclusions:Titanium elastic stable intramedullary nail has advantage of small incision, less trauma, simple manipulation, fast recovery and easy removal in the treatment of children femoral fractures, and be worthy to spread in clinical working.
【Key words】child , Fracture of femoral fractures, Titanium elastic nail
临床上常运用成人骨折内固定方式治疗儿童骨折，这并不符合儿童的治疗原则。1982年法国的Metaizeau和Nancy[1]小组首次采用TEN(Titanium Elastic Nail, TEN)即弹性髓内钉技术治疗儿童骨折。我院自2006年10月~2013年8月采用TEN治疗股骨干骨折的78例患儿，收到了预期良好的效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 实验组儿童股骨干骨折病例78例，其中，男56例，女22例；受伤年龄1岁7月—13岁，平均7岁6月；高处坠落伤、跌伤24例，车祸伤 53例；合并下肢其他部位骨折13例；所有患儿均为闭合性骨折，骨折部位及类型见表1。同期使用其他常规治疗方法对照组32例股骨骨折患儿，6例使用单边外固定支架，11例使期用皮肤牵引和（或）石膏外固定治疗，15例采用手术切开复位钢板内固定。其中4例出现成角畸形，门诊随访2年，成角畸形逐步好转；使用单边外固定支架的2例术后出现针道感染，经加强局部处理后，针道愈合。
1.2 方法
1.2.1 手术方法常规消 患儿均采用静脉复合麻醉。消毒巾后，骨折在C形臂X光机透视下牵引复位。股骨干骨折因部位不同，TEN的植入方式略有不同：（1）、逆行植入适用于多数股骨干骨折[3]。于髌骨上缘一横指平面大腿内外侧皮肤各行一长约1.5cm左右纵行切口，C形臂透视下开孔器骨皮质开孔，倾斜45°角向上钻透骨皮质进入髓腔。切忌损伤骨骺。将弹性髓内针预弯为C形后置入于股骨髓腔内直至接近骨折断端。牵引、复位骨折，将弹性髓内针植入髓腔内。骨折复位后将弹性髓内针针头置于股骨近段骺板下。确认内固定可靠后，将针尾距骨皮质1-1.5㎝处剪断埋于软组织内。(2)、顺行植入弹性髓内针植入点位于股骨粗隆部下方约2㎝，避开粗隆部骨骺，植入方式同于逆行植入，但微调操作相对困难，较少采用。
1.2.2术后处理：术后患肢用石膏或支具外固定进行保护，疼痛逐步缓解后，医师指导患儿渐行患肢等长肌力训练，复片见骨痂生长后在辅助下行床旁站立练习，并在床上行主动伸屈关节的功能锻炼。手术后患儿定期复查X线片，并门诊随访患肢的功能，根据骨折愈合情况决定去除外固定及取弹性髓内针的时间。
1.3评价方法：两组患儿从住院时间、手术时间、出血量、手术并发症方面进行评价。见表２。
1.4 统计学处理：结果采用SPSS 13.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以均数±标准差( ±s)表示。P<0.05为差异有显著性意义。两组患者的平均手术时间、骨折临床愈合时间、功能恢复时间进行比较，（ P<0.05）为差异有显著性意义。
2 结果
实验组患儿股骨干骨折都在术后12周内骨性愈合。3例因针尾在局部软组织内激惹引起不适，去除内固定后膝关节功能恢复；3例患儿出现肢体长度差异，范围在＜1cm，随访1年，双下肢不等长消失；3例骨折延迟愈合，所有病例均无并发症,优良率100％。
对照组所有患儿门诊随访2年；使用单边外固定支架的2例术后出现针道感染；骨折延迟愈合3例；6例出现了膝关节屈伸活动受限。
3 讨论
3.1 TEN治疗的特点及适应症 弹性髓内针最佳的适用范围为5~13岁儿童骨干或干骺端闭合性骨折。儿童年龄、体重是弹性髓内针重点考虑的因素，儿童体重的增加使得弹性髓内针应力增大，一旦超过弹性髓内针构成稳定系统的承受的极限，术后骨折发生成角和再移位的风险增大。[4]儿童体重/TEN直径＜4公斤/毫米使用弹性髓内针被认为是相对安全的[2] 。
3.2 TEN的应用原理 弹性髓内针的针头、针尾、及与骨干贴合部所组成三点支撑，在骨髓腔内形成的自动回复系统是弹性髓内针治疗儿童股骨干骨折基本原理。两枚弹性髓内针在骨髓腔内构成的弹力回复系统和其和髓腔贴合产生的摩擦力，能抵抗由外力，使骨折得到有效固定。
3.3 TEN技术操作要点
3.3.1术前须对患儿情况作全面的评估，如患儿的体重、骨折的类型、长骨干髓腔直径、包括患儿的性格特点都是影响手术的因素。术前应测量髓内针的直径，选用同等粗细两枚弹性髓内针，其直径之和约为股骨髓腔最狭窄处直径的80%为佳。弹性髓内针置入前预弯弧度是髓腔最狭窄处直径的3倍以上。两根弹性髓内针在髓腔内须弧弓向外平行放置并且弧弓的顶点最好位于骨折断端。骨折固定完成后常出现骨折处缝隙较大或骨折端少许旋转的情况，可通过牵拉、旋转远端肢体在透视下进行微调。少数患儿闭合复位失败的病例需行骨折断端处切口入路，复位骨折再植入弹性髓内针。
3.3.2逆行TEN置入法是治疗儿童股骨中上段骨折常采用的手术方式，而顺行和逆行相结合置入法或逆行置入法通常在股骨中上段骨折的手术操作中采用[5]。
3.3.3 针尾的预留长短是减少术后并发症的重要措施之一。固定完成后应预留针尾在1cm左右，使其尽量贴服于骨皮质。
3.4术后功能康复 保持股骨干纵向受力在术后患儿骨折康复的过程中尤为重要。侧向和旋转应力可加大骨折移位的风险，术后1周鼓励并指导患儿行等长肌肉收缩训练。术后2~4周，则指导患儿行有辅助的床旁站立训练，促进骨折愈合。
3.5 弹性髓内针的使用缺点
3.5.1皮肤激惹现象是弹性髓内针治疗儿童股骨干骨折最常见的并发症 ，随着术者的操作熟练，其发生率可逐步减少。若出现可局麻下做相应处理或尽早去除内固定。
3.5.2 肢体不等长现象 随着儿童生长发育，其自身调节加强，可逐步使双侧肢体等长。
综上所述，弹性髓内针治疗儿童股骨干骨折优势在于技术操作简便、手术创伤小、能极大减少患儿治疗痛苦并减少住院时间。 其骨折愈合快、术后瘢痕小、固定系统符合儿童骨骼生理解剖特性等优点，更容易被广大骨科医务工作者和家长所接受。
参考文献
[1] Li Y1, Heyworth BE, Glotzbecker M, Seeley M, Suppan CA, Gagnier J, VanderHave KL, Caird MS, Farley FA, Hedequist D. Comparison of titanium elastic nail and plate fixation of pediatric subtrochanteric femur fractures.J Pediatr Orthop. 2013 Apr-May;33(3):232-8.
[2] Flynn JM,Hresko T, Reynolds RAK,et al. Titanium Elastic Nails for Pediatric Femoral Shaft Fractures:a multicenter study ofearly results with analysis of complications[J]. J Pediatr Orthop.2001; 21:4-8.
[3] L. A. Moroz, F. Launay, M. S. Kocher, MPH, P. O. Newton,et al. Flynn.Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume[J]. 2006; (88) 10,1361-1366.
[4] Heyworth BE, Hedequist DJ, Nasreddine AY, Stamoulis C, Hresko MT, Yen YM. Distal femoral valgus deformity following plate fixation of pediatric femoral shaft fractures.J Bone Joint Surg Am. 2013 Mar 20;95(6):526-33. doi:10.2106/JBJS.K.01190.
[5] Lascombes P, Haumont T, Journeau P. Use and abuse of flexible intramedullary nailing in children and adolescents[J]. J Pediatr Orthop. 2006 Nov-Dec;26(6):827-34.
论文作者:张 路 张 彤 孙传江 吴兴国 刘斐文 李 萌 杨 寒 冯建
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/10
标签：股骨论文; 弹性论文; 患儿论文; 儿童论文; 术后论文; 手术论文; 方法论文; 《中医学报》2015年6月第30卷供稿论文;