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【摘 要】目的：评估2011年美国糖尿病学会新诊断标准对妊娠期糖尿病的检出率及其对分娩结局的影响。方法：选择2011年和2012年在我院进行产检并住院分娩的孕产妇，前者按照传统诊断标准，后者按照2011年美国糖尿病学会新诊断标准分别对孕妇进行诊断，比较其检出率。按不同标准给予临床干预，并比较两组母婴分娩结局。结果：新诊断标准组糖尿病的检出率明显高于传统诊断标准组，差异具有统计学意义（P＜0.05），2012年（观察组）中母婴并发症（妊娠高血压疾病、剖宫产率、产后出血、羊水过多、巨大儿、新生儿窒息）发病率低于2011年（对照组），其中妊娠高血压病、剖宫产率、巨大儿发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：新诊断标准血糖阈值降低，可使更多的孕妇被纳入到妊娠期糖尿病规范管理系统中，通过临床干预可以改善母儿分娩结局。
【关键词】妊娠期糖尿病；诊断标准；分娩结局
近年来随着经济和生活方式的改变，妊娠期糖尿病的发生呈现逐渐上升的趋势，欧美国家妊娠期糖尿病发生率达到 5%～8%，而部分发展中国家高达 15%～20%[1]。未对妊娠期间的高血糖进行及时控制，将会增加母婴的近期并发症及远期不良结局（2.3）。而未被诊断出妊娠糖尿病的孕妇，其母婴不良结局明显大于经过干预的妊娠期糖尿病孕妇（4.5）。因此探寻妊娠期糖尿病的诊断标准，进行早期诊断及适当的妊娠期血糖管理就显得尤为重要。2010年国际妊娠合并糖尿病研究组制定出新的妊娠期糖尿病诊断标准（6），2011年12月我国出台卫生行业标准推荐采纳该标准。由于我国以往采用的妊娠期糖尿病筛查和诊断方法多数采纳的是国外标准，但这些标准缺乏高质量的循证依据，而且国际上采用的妊娠期糖尿病诊断标准均是建立在白种人基础上的标准，由于人种、地域和饮食结构的差异，该标准是否完全适合我国孕妇的情况值得探讨（7）。本研究的目的是进一步在中国人群中评估新标准与传统标准对妊娠期糖尿病的检出率和孕产妇及新生儿不良结局的影响。
1 资料和方法
1.1资料来源 2011年和2012年全年在我院进行产检并住院分娩的孕妇分别为2311和2674例，所有孕妇均在妊娠 20 周前查空腹血浆血糖（FPG），如果 FPG≥7.0 mmol/L 或随机血糖≥11.1 mmol/L，则复查FPG，如果复查FPG ≥7.0 mmol / L，诊断糖尿病合并妊娠，这部分孕妇不在本研究范围内。其他所有非糖尿病孕妇在孕24-28周行75g 口服葡萄糖耐受（OGTT）试验。2011年分娩孕妇按照传统标准进行诊断，2012年分娩孕妇按照新诊断标准进行诊断，分别为对照组（传统诊断标准）和观察组（新诊断标准）。两组孕妇在年龄、分娩孕周和体重等方面比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。对两组孕妇的妊娠糖尿病发生率、分娩方式和母婴并发症发生率进行分析比较。
1.2诊断标准 传统诊断标准[8]：对非糖尿病孕妇在孕24-28周行75g 口服葡萄糖耐受（OGTT）试验。OGTT血糖值正常上限为：空腹血糖值5.6mmol/L，1h血糖值10.3mmol/L，2h血糖值8.6mmol/L，3h血糖值6.7mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常上限值，即可诊断为妊娠期糖尿病。新诊断标准[9]：对非糖尿病孕妇在孕24-28周行75g 口服葡萄糖耐受（OGTT）试验。OGTT血糖值正常上限为：空腹血糖值5.1mmol/L、1h血糖值10.0mmol/L、2h血糖值8.5mmol/L，其中任意一点血糖值异达到或者超过正常上限即诊断为妊娠期糖尿病。
1.3 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：OGTT试验前连续3日正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。试验前1日晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时）。试验时，5分钟内口服75g葡萄糖液体300ml，从服糖第一口开始计时，分别于服糖前、服糖后1小时、服糖后2小时采集前臂静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。
1.4 治疗 对经以上标准诊断的妊娠期糖尿病患者进行饮食控制及适当健康教育：①根据体重计算每日需要的热卡，采取少食多餐的进食方式，早餐摄人全天所需热量的10%，午餐和晚餐摄入热量各占30%，餐间点心（3次）摄入占全天所需热量的30%②每天均衡摄入人体所需七大营养素—蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素、水和膳食纤维③鼓励孕妇依个人体质、生活习惯及条件进行适量运动。饮食及运动治疗1～2周后复查空腹血糖及餐后2小时血糖，未达标准者行胰岛素治疗，并根据孕妇血糖波动随时调整胰岛素用量。按照传统标准诊断的患者控制空腹血糖3.3 ～5.8 mmol/L，餐后2 h 血糖4.4 ～6.7 mmol/L。按照新标准诊断的患者控制空腹血糖3.3 ～5.3 mmol/L，餐后2 h 血糖4.4 ～6.7 mmol/L。
1.5 统计学分析 资料用Excel进行收集整理，再用统计软件包 SPSS 15.0 进行统计分析。具体包括分别计算新旧诊断标准对妊娠期糖尿病的检出率，用χ2检验比较其检出率的差别，采用 t 检验比较对照组和观察组孕妇在年龄，孕周及体重方面的差别。分析比较对照组和观察组在母婴结局方面的差异，采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义水平。
2结果
2.1 孕妇一般情况及新旧诊断标准对妊娠期糖尿病检出率的比较
2011 年我院共分娩2311例，使用传统标准诊断妊娠期糖尿病患者148例，妊娠期糖尿病检出率为6.44%。2012年共分娩2674例，使用新诊断标准诊断 妊娠期糖尿病患者384例，妊娠期糖尿病检出率为14.47%。两者检出率比较差异具有统计学意义（P＜0.01），如表1所示。用传统标准诊断的2011年妊娠期糖尿病病人（148例）为对照组，用新标准诊断的2012年妊娠期糖尿病病人（384例）为观察组，将两组患者的平均年龄、平均筛查孕周、平均分娩妊娠孕周及平均体重指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），如表2所示。
2.2 妊娠期并发症及分娩方式比较
对照组妊娠期高血压疾病、羊水过多、产后出血、剖宫产发生率分别为16.22%、4.73%、10.81%、60.81%，观察组的发生率分别为9.89%、2.08%、6.25%、46.09%，观察组羊水过多、产后出血虽然发生率较对照组有所降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），观察组妊娠期高血压疾病发生率和剖宫产率明显低于对照组，χ2检验显示两者的差异具有统计学意义（χ2=4.14，P＜0.05；χ2=9.25，p<0.05），具体结果如表3，图1所示。
3 讨论
3.1新诊断标准在中国人群中的适宜性：近些年随着经济文化水平的提高，生活模式发生了巨大变化，使人群中糖尿病的患病率明显增高。在我国，城市人口20岁以上糖尿病发病率已达到9.70%，糖尿病的高发病率受到社会的关注，同样妊娠期糖尿病也受到了重视。本研究选取2011年和2012年在我院产检并分娩的孕妇，结果显示，按新标准妊娠期糖尿病的检出率明显升高，妊娠期高血压疾病发生率，剖宫产率，巨大儿发生率均明显降低，减少了妊娠不良结局，提示，目前采用的新标准在我国人群妊娠期糖尿病的诊断中是合理的。但本研究样本量较小，故仍需大样本研究进一步证实这一新标准在中国人群的可行性。
3.2 诊断标准变化与妊娠期糖尿病发病率 本研究采用传统的及新的两个标准，观察同一时期孕妇的妊娠期糖尿病发生情况，发生率分别为6.44%和14.47%，采用新诊断标准后，妊娠期糖尿病发病率明显升高，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。虽然妊娠期糖尿病的发病率明显升高了，但是这使产科医师与孕妇均提高了对妊娠期糖尿病的重视，尽早的进行临床管理及干预。同时我们也发现，传统标准漏诊的符合新诊断标准的妊娠期糖尿病孕妇多为轻型患者，这些妊娠期糖尿病孕妇通过合理的膳食及适当运动，即可控制血糖满意，改善不良妊娠结局。
3.3新诊断标准对妊娠期糖尿病妊娠结局的影响 妊娠期糖尿病孕妇是由于机体对胰岛素敏感性下降及其相关联的糖、脂代谢异常导致了母婴并发症增高，高血糖可导致微血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足，糖尿病合并肾脏病变时，妊娠期高血压及子痫前期发病率可高达50%以上，同时孕妇血糖升高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致胎儿躯体过度发育巨大儿发生率可高达25%-42%，因巨大儿发生率明显增高，难产、手术产几率增高，剖宫产率上升，产程延长，胎儿大子宫过度膨胀均易发生产后出血。另外，此类胎儿肺泡中活性物质合成减少，致肺泡成熟延长，发生新生儿呼吸窘迫综合征的概率也随之增加，甚至并发红细胞增多症，继发高胆红素血症。因而，针对妊娠期糖尿病病情轻重程度进行有效的分层管理，尽早诊断并积极处理妊娠期糖尿病对获得良好的妊娠结局是非常必要的。本研究发现，传统标准和新标准相比，从表3、表4可以看出，对照组和观察组两组妊娠期糖尿病孕产妇妊娠期高血压病、羊水过多、产后出血、剖宫产率观察组的发病率均是下降的。在新生儿并发症巨大儿、新生儿高胆红素血症、新生儿窒息发病率观察组的发生率也是下降的，其中羊水过多、产后出血、新生儿高胆红素血症、新生儿窒息虽然发生率下降，但差异无统计学意义，在新生儿方面显著降低了巨大儿发生率，从而降低了胎儿因素的剖宫产率。
综上所述，妊娠期糖尿病采用新诊断标准后，检出率升高，降低漏诊率，可尽早发现妊娠期糖尿病，提高了对该病的重视程度，加强了孕期管理。通过饮食，运动，甚至药物治疗控制孕期血糖，达到减少妊娠不良结局的目的，我们下一步的工作重点在提高医务工作者对妊娠期糖尿病诊治能力的基础上，需进一步重视孕妇教育和孕期营养的管理，并对孕妇和胎儿进行“双关注”（10）。由于本研究病例数有限，还需要更多的临床观察及研究来证实新的诊治方法的可行性和优越性
参考文献：
[1] 王君，李红星，郭淑芹．妊娠糖尿病的研究进展［J］．医学综述，2012，18（3）：429-431．
[2] McIntyre HD，Chang AM，Callaway LK，et al.Hormonal and metabolic factors associated with variations in insulin sensitivity in human pregnancy［J］.Diabetes Care，2010，33（2）：356-360.
[3] Ferrara A Weiss N Hedderson MM et al.Pregnancy plasma glucose levels exceeding the American Diabets Association thresholdsbut below the National Diabetes Data Group thresholds for gestational diabetes mellitus are related to the risk of neonatal macrosomia hypoglycaemia and hyperbilirubinaemia J.Diabetologia 2007，50（2）：298-306.
[4] Wroblewska- Seniuk K，Wender- Ozegowska E，Szczapa J． Long-term effects of diabetes during pregnancy oil the offspring［J］．Pediatr Diabetes，2009，10：432- 444.
[5] 孙伟杰，吴红花，杨慧霞，等． 妊娠期高血糖患者产后糖代谢和脂代谢转归及其影响因素［J］． 中华围产医学杂志，2011，14（4）：204-209．
[6] International association of diabetes and pregnancy study groups consensus panel.International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy [J].Diabetes Care，2010，33（3）：676-682.
[7] 杨慧霞． 推进循证依据在妊娠期糖尿病诊治实践中的应用．中华围产医学杂志，2011，14：193- 195．
[8] 魏玉梅，杨慧霞，高雪莲．全国部分城市妊娠期糖尿病发病情况的调查及适宜诊断标准的探讨．中华妇产科志，2008，43：647- 650．
[9] 杨慧霞． 我国妊娠期糖尿病诊治现状和应对措施［J］．中国实用妇科和产科杂志，2013，29（4）：241-243．
[10] 周 莉，张为远.高龄妊娠与糖尿病 [J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（10）：734
论文作者:黄平洁
论文发表刊物:《航空军医》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/22
标签：糖尿病论文; 妊娠期论文; 孕妇论文; 诊断标准论文; 发生率论文; 血糖论文; 检出论文; 《航空军医》2016年第10期论文;