（黔西南州人民医院产科 贵州 兴义 562400）
【摘要】 目的：探讨疤痕子宫阴道试产的条件，分析失败原因，对医疗赔偿的分析。方法：对病史汇报后分析临床处理过程，从中吸取经验教训，统计试产失败后我院疤痕子宫阴道试产现状。结果：疤痕子宫阴道试产率下降。结论：完善我国医疗赔偿体制，提高医疗质量。
【关键词】 疤痕子宫；阴道试产率；失败；医疗赔偿
【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）30-0358-02
1.病历资料
1.1 病历资料
孕妇，女性，28岁，因“停经40周”于2013年7月24日入院，G2P1，2005年因“巨大儿”行剖宫产术，入院后产检情况：胎方位LOA，胎心音144bpm，宫高34cm，腹围98cm，胎儿估重约3400g，入院B超提示：单胎、头位，羊水指数16.7cm，疤痕厚度0.35cm，胎儿腹腔有约12.9cm肠管强回声，未见扩张。入院诊断：（1）G2P1孕40周待产LOA；（2）疤痕子宫；（3）胎儿畸形：消化道畸形？。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院后完善相关检查，地西泮促进宫颈成熟3日后于40+4周时行缩宫素引产处理,于引产当日19:00宫缩不规律后停用缩宫素，但宫缩一直不规律，阴道少许流血，未做处理及严密观察，晚上23:15突然出现剧烈腹痛，伴病理性缩复环及阴道流血，急诊行剖宫产术，术中发现子宫不完全破裂，于凌晨00:10分手术分娩一新生儿，体重3600g，重度窒息，术中发现子宫不完全破裂，术中子宫行修补，新生儿重度窒息，经抢救后转新生儿科治疗，半月后出院，出院后约3个月患者及家属发现新生儿反应不佳，申请鉴定后考虑新生儿系重度窒息后导致脑瘫，提出医疗赔偿诉求，于2014年1月20日经当地卫生管理部门协调后医患双方达成协议，一次性补偿患方207198.54元，科室承担41439.7元，直接责任人承担16575.88元，责任科室承担24863.82。
2.疤痕子宫阴道分娩条件及失败原因分析
2.1 疤痕子宫阴道试产条件
（1）上次剖宫产为非子宫体部切口，无术后的切口愈合不良及感染史。（2）本次妊娠距离上次妊娠剖宫产时间大于等于2年以上；（3）上次剖宫产手术指征不存在；（4）本次妊娠评估后具有阴道分娩的条件；（5）试产过程中产程进展无异常，可以在试产的范围以内；（6）胎死宫内或胎儿有严重畸形者也可考虑阴道试产；（7）患者有试产意愿并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊并同意阴道试产；（8）试产的医院要有较好的医疗监护设备，具有随时手术、输血及抢救的条件；（9）患者有试产意愿，孕妇身体健康。[1]
2.2 瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的禁忌症有
（1）上剖宫产指征依然存在，上次剖宫产切口愈合不良或术后感染；（2)有子宫破裂病史，子宫肌瘤剔除术进入宫腔，特别是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术更容易发生子宫破裂；（3）此次妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌症)，有2次或2次以上剖宫产史；（4)本次妊娠有剖宫产指征，如前置胎盘、胎位不正、有严重内科合并症及产科合并症；（5）试产时产程不顺利或出现先兆子宫破裂；（6）患者拒绝试产；（7）试产医院不具备抢救急症患者的条件；（8）产前B超检查考虑下段较薄<3mm（因为在20世纪末，Chaoman等提出子宫瘢痕愈合良好的子宫下段厚度标准为≥3mm，这是目前国内比较公认的试产瘢痕厚度数据）。[2]
2.3 本例病人试产失败原因分析
（1）或者上次剖宫产距离本次妊娠时间过长考虑子宫疤痕处的肌纤维弹性不佳；（2）患者缩宫素引产时使用量约7.5u，考虑量过大；（3）患者发生停药后宫缩不规律及阴道流血而未及时观察及处理；（4）发现有先兆子宫破裂后行手术抢救时间欠及时，发现子宫破裂到新生儿娩出时间约1小时；（5）新生儿重度窒息后的病情交代欠妥，导致新生儿积极治疗后存活，而造成患者的严重家庭负担。
2.3 回顾我院疤痕子宫的分娩情况
2011年1月～2012年1月我科疤痕子宫共计139例，其中阴道分娩数102例，阴道试产率占73.3%，而2013年12月至2014年12月疤痕子宫共计约325例，其中阴道分娩总数约58例，阴道试产率占17.8%。
3.疤痕子宫再次阴道试产的临床思考
3.1 疤痕子宫妊娠的阴道试产思考
随着我国二胎政策的开发，目前疤痕子宫的分娩人数越来越多，[3]如果大家都为了规避医疗风险而对疤痕子宫再次妊娠的患者都考虑剖宫产终止妊娠则会有极大的医学问题：（1）产科质量的下降，如果疤痕子宫都考虑剖宫产，再加上有手术指征的患者再剖宫产则产科的剖宫产率必然大幅度的上升，而这与产科质量相矛盾。（2）随着剖宫产率的增加，患者远期的并发症也会增加，如肠梗阻，肠粘连，妇科手术难度的增加等。（3）疤痕子宫妊娠后再次剖宫产增加产后出血，产褥感染，盆腔粘连，手术损伤，切口愈合不良的风险增加。
3.2 疤痕子宫的预防
（1）围产期保健的完善，产检时的宣教及正确的评估；（2）第一胎分娩时尽量避免剖宫产，严格掌握手术指征；（3）妇科手术的慎重处理，如子宫肌瘤的手术时机及方式的选择。[4]（4）做好妇女保健知识的宣传，注意尽量避免人流而导致不孕的发生，减少辅助生育，降低剖宫产手术。
3.3 医疗赔偿
（1） 一般认为“医务人员的注意义务包括结果预见义务和结果回避义务，前者指医师应对可能发生的损害后果有预见，而后者是指医务人员应采取措施避免这种损害后果的发生。如果应当预见损害发生而没有预见，或已经预见而没有采取有效措施避免损害发生，就可认定医师存在医疗过失。当然难以避免的损害情形除外”。[5]医务人员的注意义务应贯穿于患者诊疗护理的整个过程中，包括手术前、手术中和手术后的注意义务，医务人员在这三个环节中的任何一个环节违反了对患者的注意义务都应认定为存在医疗过失。而依《侵权责任法》第54条规定，医务人员存在过错的，由医疗机构承担赔偿责任。（2）医疗纠纷属于举证责任倒置的特殊案件，医院要想减轻或者免除责任，必须证明医院对该项操作或手术是正确的，或者患者的损害是因为患者的自身原因造成的等。[6]本案中，医院只有证明导致婴儿脑瘫的原因并非医院过失造成，如系早产、先天性异常，或者婴儿的父母对损害的发生和扩大也具有相应的过错，才能减轻或者免除责任，而这些情形本案中不存在，院方没有能力证明这一点，故积极进行和解。
3.4 临床思考
通过此病例让我们产科医师深思的除了我们临床评估、观察、沟通及加强法律知识外，我想产科属于高风险职业，医疗环境如此之差的情况下，能不能从政府层面上在我国建立一个完善的机制及体系，效仿发达国家，建立完善的医疗赔偿的保险体系，一旦发生医疗纠纷有专门的委员会处理，赔偿问题交由保险公司履行，这样对医疗行业的高风险科室的医务人员只需注意专业的注意义务，提高专业水平，可以更好、更安心的为广大的患者提供更好的医疗服务，缓解目前敏感的医患关系。
【参考文献】
[1]王甫娟 32例疤痕子宫产妇再次妊娠阴道试产的临床分析《检验医学与临床》，2012年9月第9期第9卷第17期.
[2] Chaoman K.The value of serial ultrasounds in the management of recurrent Uterine scar rupture[J].BrJ Obstet Gynecol ，2014，101（6）：549-550；
[3]李家娥.疤痕子宫产妇再次妊娠阴道试产的临床分析[J]，2015年第14期.
[4]贺丽荣.瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道试产的临床分析[J].《现代诊断与治疗》，2015年第22期.
[5]陈志华.“并发症并非绝对免责事由”，载《中国医学论坛报》.
[6]杨太兰.主编医疗纠纷判例点评[M].人民卫生出版社2011版，第205—211页.
论文作者:慕容红梅
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第30期
论文发表时间:2016/11/2
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