（广西壮族自治区人民医院血液净化治疗中心 广西 南宁 530021）
【摘要】目的：探讨连续性血液净化（CBP)在心脏外科术后并发急性肾功能衰竭(ARF)的应用。方法：采用回顾性调查的方法，对2011年1月至2016年10月32例心脏外科术后并发ARF的患者行CBP，观察其临床效果，总结其护理方法。结果：32例患者通过积极治疗及精心护理，在CBP期间其血流动力学指标明显改善，全身水肿减轻，症状好转；治疗后血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血钾(k+)、血氯(Cl-)均有明显改善，相较于治疗前差异均有统计学意义（P﹤0.05），但血钠(Na+)对比无显著性差异（P＞0.05）；存活27例经CBP治疗3～12d进入多尿期，肾功能逐渐恢复正常；有5例死亡，死亡原因为低心排血量综合征、脓毒血症和多脏器功能衰竭。结论：CBP是治疗心脏外科术后并发ARF有效安全的方法，而CBP治疗过程中血液净化护士熟练的专业技术操作、严密监护、合理使用抗凝剂、保持良好的血管通路、做好液体平衡的监控、预防并发症的发生、保证机器正常有效的运转是CBP顺利进行的保证。
【关键词】连续性血液净化；心脏术后；急性肾功能衰竭；护理
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）31-0089-02
急性肾功能衰竭(ARF)是心脏外科术后常见的并发症，发病率约1～6%，病死率达60～70%，常需血液净化治疗[1]。随着床边血液净化技术的普遍开展和不断提高，连续性血液净化（CBP)已成为心脏外科术后并发ARF患者的首选治疗措施，其特点是对血流动力学影响较小，通过对流弥散和超滤，在超滤的同时还能补充置换液，从而清除多余的水分和氮质产物，使体内的电解质和酸碱平衡得到保护[2]。2011年1月至2016年10月，对32例心脏外科术后并发ARF的患者行CBP，效果满意。现报告如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
本组患者32例，男性20例，女性12例。年龄30～65岁（43.7±11.6）岁。原发病：单一瓣膜换瓣术后10例，多瓣膜置换术后8例，冠心病冠状动脉搭桥术后12例，搭桥合并瓣膜置换术后2例。所有患者术中均使用体外循环。其中24例术后应用升压药，21例术后需进行机械通气。所有患者术前尿量、肾功能正常，术后2～7d内出现少尿（0.5ml/kg.h），均符合ARF诊断标准。
1.2 方法
患者均采用股静脉留置单针双腔导管。使用德国贝朗Diapact CRRT机。置换液采用费森尤斯on-line HDF产液装入3L袋中，依据患者血电解质及酸碱情况适当调整。输入时用前稀释法，选择连续性静脉静脉血液滤过治疗模式，血流量100～150ml/min,前置换液流量4500～5900ml/h，超滤量根据患者出入量情况、生命体征及血流动力学指标设定，根据病情治疗8～24h/d。根据患者出凝血功能决定抗凝剂的使用，无出血倾向者采用低分子肝素抗凝，有出血倾向者采用无肝素治疗。本组患者有9例采用低分子肝素抗凝，23例采用无肝素治疗。治疗中所有操作均由血透室专科护士完成并全程一对一观察护理。对患者CBP治疗前后的BUN、Scr、k+、Cl-、Na+等指标进行监测，对患者治疗过程的生命体征、经皮血氧饱和度等进行监测。
1.3 统计方法
所有的数据采用统计学软件SPSS 15.0进行处理，计量资料采用t检验；计数资料进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 治疗与转归
32例中有5例死亡，死亡原因为低心排血量综合征、脓毒血症和多脏器功能衰竭；存活27例经CBP治疗3～12d进入多尿期，肾功能逐渐恢复正常。
2.2 治疗前后肾功能、血电解质指标变化
本组患者在CBP期间其血流动力学指标明显改善，全身水肿减轻，症状好转。治疗后BUN、Scr、k+、Cl-均有明显改善，相较于治疗前差异均有统计学意义（P＜0.05），但Na+对比无显著性差异（P＞0.05）。结果见表1。
3.护理
3.1 生命体征的监测
心脏术后的患者行CBP时，大部分合并有心功能异常，尤其老年患者，常伴有血管壁弹性下降，很易出现低血压。应根据动态心电监护及有创动脉血压、中心静脉压等的监测，及时调整血管活性药物的量和种类。本组患者CBP前有24例使用升压药，CBP开始后有15例需要加大用量，3例需要增加升压药的种类。CBP前或CBP超滤时适当输入胶体溶液以提高胶体渗透压，补充血容量。超滤开始时速度易慢或暂时零超滤，待循环稳定后血流量和超滤率才缓慢增加。精确记录出入量，避免因容量不足引起低血压或容量过多导致心脏负担加重。
3.2 出凝血的监测
患者进行心脏手术和CBP时均需要抗凝。进行CBP前先对患者的出凝血功能进行评估，如胸部伤口的渗血情况、敷料颜色、各引流液的颜色，定期监测凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间、血小板等，以便确定是否使用抗凝剂及其剂量。使用无肝素治疗的患者要密切观察机器运转情况，管路和滤器的预处理是预防凝血的关键，预冲时要彻底排除微小气泡，减少治疗故障报警导致的治疗中断血泵停止；监测静脉压、滤器前压和跨膜压的变化并做好记录，注意管路和滤器有无血栓形成，观察滤器凝血情况，如果超滤率下降，滤器内血色变暗、变黑、静脉压和滤器前压、跨膜压压力上升提示滤器凝血，应及时处理。本组患者有23例采用无肝素治疗，有8例治疗中途需更换管路滤器外，其余的都能顺利完成8h的治疗。
3.3 液体平衡的监测
CBP治疗过程中的液体平衡对于维持循环稳定极重要。精确记录出入量，包括摄入量、超滤量、尿量、引流量、渗出液等，准确评估患者的体液状况，精准制定液体平衡目标。常规每4h监测电解质、血气，根据结果随时调整置换液配方。定时评估CBP效果，使患者得到及时有效的治疗。
3.4 血管通路的监测
CBP依赖于通畅、稳定的体外血液循环，体外循环好，治疗就顺利，否则会延误治疗，甚至会中断治疗。因此，CBP治疗前要检查好股静脉置管是否通畅。维持CBP通路的顺畅，妥善固定，防止滑脱、扭曲、污染、漏血、渗出等。静脉插管的维护主要是防止栓塞和感染，严格执行无菌操作是防止感染的关键，导管内肝素封管是防止凝血的常规处理。每次治疗前抽去上次封管的肝素盐水弃去，确定导管内无血栓且通畅后才进行治疗。本组32例股静脉插管者均无穿刺点及导管感染的发生，血流量充足，均能使治疗顺利进行。
3.5 心理护理
心脏术后导致ARF的患者，由于起病突然，对疾病缺乏了解，沉重的经济负担和疾病所致的身心不适，常有恐惧、焦虑、烦躁等心理。部分患者由于上了呼吸机或由于病情需要进行药物镇静，无法与我们进行言语上的沟通交流，每天亲眼所目睹的抢救或生离死别，重症监护病房又没有家属的陪护，患者的心理疏导显得特别重要。医护人员应了解患者的基本状况，向患者及家属耐心、细致的讲解此病的相关知识，告诉他们ARF是可逆性的，治疗及时，此病是可以治愈的，以成功的病例鼓励患者，消除紧张及恐惧心理；在CBP治疗过程中，让他们感受到关心和重视，对医护人员产生信任感和安全感，从而树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。本组患者治疗前均有不同程度的心理问题，经反复解释后均能积极主动配合治疗。
4.小结
ARF是心脏术后常见而严重的并发症。与传统的血液透析或腹膜透析相比，CBP操作更方便，CBP是缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，胶体渗透压变化程度小，有效纠正水电解质及酸碱失衡，并发症发生少，血流动力学更稳定[3]，非常适合血流动力学不稳定或需要稳定的血流动力学的心脏术后患者。CBP极大提高了心脏术后ARF的救治成功率，目前已成为心脏术后ARF救治中的重要治疗措施并取得了良好的效果。而CBP治疗过程中血液净化护士熟练的专业技术操作、严密监护、合理使用抗凝剂、保持良好的血管通路、做好液体平衡的监控、预防并发症的发生、保证机器正常有效的运转是CBP顺利进行的保证。
【参考文献】
[1] Brown JR,Ktamer RS,Coca SG,et a1.Duration of acute kidney injury impacts long-term survival after cardiac surgery[J]．Ann Thorac Surg,2010,31(9):1142.
[2]刘梅,张呈祥,尚秀英.持续肾脏替代治疗对横纹肌溶解综合征的治疗体会[J].临床荟萃,2011(18):1621-1622.
[3]刘广明.连续性血液净化联合低分子肝素对严重脓毒症患者炎症因子的清除及保护作用[J].实用临床医药杂志,2015,19(3)：44-46.
论文作者:吴新莲,黄玲,杨慧
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第31期
论文发表时间:2017/11/3
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