山东省平度市中医医院神经外科 山东平度 266700
关键词：小脑幕裂孔疝；双侧瞳孔散大；抢救成功
临床资料
例1 患者男，26岁，骑摩托车摔伤头部1小时入院骨科。初次颅脑CT伪影较多影像不清，未见颅内明显异常。5小时后发现患者双侧瞳孔散大固定，中度昏迷，脑外会诊急复查CT示右侧额颞顶薄层硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑肿胀，中线结构明显左移。急行开颅去骨瓣减压术，术后综合治疗，渐痊愈出院，二期行颅骨缺损成型术，遗留癫痫发作，服药治疗，已参加工作，生活完全自理。
例2 患者男，38岁，骑摩托车摔伤头部1小时入院。查体：神志清，能言语，右侧耳道流血性分泌物，双瞳孔正常，四肢活动自如，未见病理征。初次颅脑CT示右侧颅内积气，对侧脑挫裂伤，中线结构居中。2小时后发生右侧小脑幕裂孔疝，急复查颅脑CT示右侧颞顶枕巨大硬膜外血肿，量约140ml左右，中线结构明显左移。急症开颅清除血肿，术前患者出现双侧瞳孔散大固定，术后综合治疗，渐痊愈出院。术种骨瓣复位，未留后遗症。
例3 患者女，17岁，骑电动自行车摔伤头部半小时入院。查体：神志清，精神差，能言语，双侧瞳孔正常。颅脑CT示右颞硬膜外血肿，量约5ml左右。1.5小时后出现双侧瞳孔散大固定，中度昏迷，急复查颅脑CT示右侧颞顶巨大硬膜外血肿，量约160ml左右，中线结构明显左移。急症开颅清除血肿，术后综合治疗，渐痊愈出院。术种骨瓣复位，未留后遗症。
例4 患者男，48岁，交通事故致伤头面部昏迷1.5小时入院。查体：神志不清，深昏迷，左颞部挫伤、肿胀，双侧瞳孔等大等圆固定，直径约4mm，对光反射消失，颈无抵抗，四肢刺激无反应，双侧生理反射未引出，双侧巴氏征均阳性。GCS3分。颅脑CT示左侧额颞顶枕硬膜下血肿，脑挫裂伤，中线结构明显右移。急行全麻下开颅血肿清除加去骨瓣减压术，术终见患者双侧瞳孔散大固定，复查颅脑CT未见明显迟发血肿及中线移位，但转入重症监护室后，瞳孔变为不等大，右侧瞳孔回缩至正常，术后1天，双侧瞳孔恢复正常，术后11天清醒，住院四周痊愈出院，2-3个月后可考虑行颅骨缺损修补术。
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讨论
小脑幕裂孔疝是颅脑损伤非常严重的征象，如果任其继续发展，将导致脑干的进一步损伤，首先表现为双侧瞳孔散大改变，而这意味着患者到了濒危状态，如再不及时处理将导致患者死亡。笔者认为上述患者虽然发生了小脑幕裂孔疝，但并未观察到一侧瞳孔先散大，是因为中线一侧的占位或脑肿胀急速变化的情况下，脑干受压、移位加重，瞳孔变化随之也很快，往往看不到一侧瞳孔散大，而观察到的是双侧瞳孔散大表现。上述几例患者CT见到明显中线结构移位等占位效应，另脑占位解除术后，患者先健侧瞳孔恢复正常，患侧瞳孔回缩较晚，也证明是先是发生了小脑幕裂孔疝[1]。该4例临床特点有以下几个方面：（1）病情变化快，患者入院时表现的不是很重；（2）发生脑疝时，除双侧瞳孔散大外，以意识障碍加重为主；（3）由于手术及时，所有患者预后都比较满意；（4）上述病例均排除其它合并伤，包括失血、创伤性休克及原发性脑干损伤的可能。
通过对上述患者成功的救治，笔者认为：小脑幕裂孔疝所导致的双侧瞳孔散大患者，经及时积极处理，预后是非常理想的。对待颅脑损伤患者，特别是有颅骨骨折、额颞叶脑挫裂伤或急性硬膜下血肿的患者，做为专业医护人员要引起高度的重视，一旦出现双侧瞳孔散大固定，如果观察不及时，就有可能导致严重后果或危及生命。一方面要及时向患者家属交代病情，同时对初诊要有预见性，严密观察病情变化，尤其是动态CT观察，才能防微杜渐，化解危机。所以发现双侧瞳孔散大患者，一定不要慌张或失去救治信心，应该立即分秒必争，积极处理。目前紧急手术是唯一能够挽救患者生命的方法，但手术前要明确颅内情况，切忌盲目手术或盲目探查，以免无的放矢，延长脑疝或继发性脑干损伤的时间，造成抢救失败。我们的经验是在复查CT或紧急手术前，快速为患者开辟静脉通道，导尿。并立即静脉滴注20%甘露醇250-500ml，另静脉推注速尿20-40mg，剃头、深静脉置管与麻醉同时进行；术中先切开部分头皮切口，颅骨钻一孔或硬膜戳孔放出部分血肿减压，再进一步开颅手术，为解除脑疝争取宝贵时间。
参考文献：
[1]向鹏，丁有才.131例重型颅脑外伤双瞳孔散大病人救治分析[J].中国医师杂志，2006，8，（06）：775，778
通讯作者：赵修勇，男，汉族，1964.8生人，神经外科副主任医师，1989.7毕业于山东滨州医学院临床医学系，学士学位。
论文作者:赵修勇,付超,吕志刚,孙海业,刘文陆
论文发表刊物:《健康世界2015年23期》
论文发表时间:2016/2/26
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