【关键词】 喷他佐辛； 右美托咪啶； 椎管内麻醉； 镇静
[Abstract] Objective: To study and analyze the sedative effect of pentazocine and dexmedetomidine in intraspinal anesthesia. METHODS: The subjects of this study were 60 patients with ASA grade I-II elective intraspinal anesthesia in our hospital, and their clinical data were retrospectively analyzed. They were randomly divided into observation group and control group with 30 cases in each group. After the effect of intraspinal anesthesia was definite, the observation group was given Pentazocine 30 mg plus 50 ml. 0.9% sodium chloride injection, intravenous drip, control group was given dexmedetomidine 0.5 ug/kg added 50 ml 0.9% sodium chloride injection, intravenous drip. The sedation scores, chills, respiratory depression, nausea and vomiting, and bradycardia were recorded. Results: There was no significant difference in Ramsay sedation score between the observation group and the control group (P > 0.05). The incidence of nausea, vomiting and respiratory depression in the observation group was higher than that in the control group, but there was no significant difference (P > 0.05). The incidence of bradycardia in the observation group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05). The respiratory inhibition rate in the observation group was higher than that in the control group, but there was no significant difference (P > 0.05). CONCLUSION: Pentazocine and dexmedetomidine single intravenous drip can provide good sedation during intraspinal anesthesia with low incidence of adverse reactions, which is effective and safe and suitable for clinical application.
[keywords] pentazocine; dexmedetomidine; intraspinal anesthesia; sedation
椎管内麻醉操作简便，费用低廉，镇痛效果确切，术中对患者的血流动力学指标影响也相对较小，相比于全身麻醉，具有一定的优点，在临床仍广泛应用。虽然椎管内麻醉能完成良好的镇痛和肌松，但由于缺乏镇静，患者术中意识清晰，手术环境、手术氛围以及对手术的恐惧，都会给患者带来较大的心理负担及生理波动，临床表现为血压升高，心率加快，呼吸加快，引起患者血流动力学波动[1]，增加手术风险，影响患者恢复。因此，椎管内麻醉术中给予镇静干预尤为必要。良好的镇静可以减轻或消除患者的焦虑、躁动，从而降低患者的代谢速率，减少氧耗，并减轻各器官的代谢负担，保证围术期安全。因此，本文旨在探讨喷他佐辛和右美托咪啶的镇静效果进行比较，为临床提供参考，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为在笔者所在医院接受治疗的60例择期椎管内麻醉患者，ASAⅠ～Ⅱ级，排除严重的呼吸系统、心血管、内分泌系统疾病，无药物过敏史及阿片成瘾史，无相关的麻醉禁忌。随机将患者分为观察组和对照组，每组30例，观察组：男18例，女12例，平均年龄（50.6±10.7）岁；对照组：男
15例，女15例，平均年龄（53.2±11.2）岁。两组患者的性别、年龄、麻醉方式和ASA等级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究经笔者所在医院伦理委员会批准。
1.2 方法
两组患者均术前禁食12 h，禁饮4 h。术前30 min苯巴比妥钠0.1 g+阿托品0.5 mg肌注。入室后给予鼻管持续吸氧（2 L/min），多功能监护仪常规监测BP、HR、SpO2等进行观察。开放上肢静脉输液通道，给予林格氏液8～10 ml/kg静脉滴注。两组患者常规进行椎管内麻醉，阻滞平面均控制在T5以下，待麻醉效果完善后，切皮前观察组给予喷他佐辛30 mg加入50 ml 0.9%氯化钠注射液，静脉滴注（10 min），对照组给予单次右美托咪定0.5 μg/kg加入50 ml 0.9%氯化钠注射液，静脉滴注（10 min）。
1.3 疗效评价标准
Ramsay镇静评分，6分：深睡，对呼叫无反应；5分：嗜睡，可唤醒，但反应迟钝；4分：浅睡眠状态，可迅速唤醒。3分：嗜睡，对指令反应敏捷；2分：患者清醒，安静配合；1分：患者清醒，焦虑，烦躁不安。其中4分以上为镇静过度，1分为镇静不足，2～3分为镇静满意。分别统计T0用药前，T1（用药后10 min），T2（用药后30 min），T3（用药后60 min），T4（手术结束）各时刻点的Ramsay镇静评分。记录两组的镇静评分，寒战、呼吸抑制、恶心呕吐以及心动过缓情况。心动过缓（HR<50次/min），呼吸抑制（SpO2<90%或呼吸频率<10次/min）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血压降低大于基础值的20%，给予麻黄素或去氧肾上腺素。心率低于50 次/min给予阿托品。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各时刻Ramsay镇静评分比较
观察组各时刻点Ramsay镇静评分与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组不良反应比较
观察组寒战、恶心、呕吐和呼吸抑制发生率均高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05），观察组心动过缓发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
随着社会经济的发展和人民文化水平的提高，舒适化医疗是大家目前关注的话题。手术过程不仅仅满足于无痛和肌松，满足手术需要，围术期的镇静舒适也愈发重要。椎管内麻醉因操作简便，对全身影响小，价格低廉目前仍广泛应用于下腹部及下肢手术。但由于椎管内麻醉仅能满足良好的镇痛和肌松，缺乏镇静效果，属于不完善的麻醉方式。围手术期由于患者意识清晰，容易导致患者出现焦虑、不安、紧张恐惧等不良心理反应，患者的呼吸、循环、消化、内分泌以及免疫系统发生变化，不良反应也随之增加，严重时可引发严重心血管不良反应，增加患者的精神创伤和生理创伤，给术中管理带来困难，直接影响患者的术后康复。而椎管内麻醉辅以良好的镇静，可以降低患者的应激反应，增加患者的舒适度，有利于围手术期管理，更好的促进患者恢复。因此，行椎管内麻醉时对患者辅以镇静镇痛是十分必要的。临床上常采取使用阿片类及苯二氮类辅助镇静镇痛，但传统的阿片类药物有呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒等不良反应，目前已很少用于辅助镇静。苯二氮类中的咪达唑仑也可以有良好的镇静效果，但资料显示在临床应用过程中可以发生呼吸抑制[2]，给围术期管理带来困难和风险。选择既能维持椎管内麻醉围手术期良好的镇静，又不影响患者的呼吸，不良反应少的药物尤为重要。本研究中观察组和对照组在椎管内麻醉辅助镇静镇痛中都有良好的效果，可以给临床工作提供更多的选择。
喷他佐辛又名镇痛新，是一种混合性型阿片受体激动拮抗剂，主要选择性的激动k受体，较大剂量可激动α受体，对u受体具有部分激动或较弱的拮抗作用[3]。镇痛起效时间比吗啡杜冷丁快，而中枢抑制作用轻，呼吸抑制和恶心呕吐都比其他类阿片类药物低，增加剂量时其镇痛作用增强，而呼吸抑制作用并不相应增加[4]，具有封顶效应。使用剂量达30～70 mg镇痛作用和呼吸抑制作用可封顶[5]，无成瘾性，由于这些特性，喷他佐辛目前广泛的用于手术中的镇痛镇静。
右美托咪啶作为一种高选择性、高效的α2肾上腺素能受体激动剂[6]，具有良好的中枢性镇痛镇静作用，其与脊髓后角突触后膜的α2肾上腺素受体结合，从而抑制感觉神经递质的释放，产生镇痛效果；其与脑桥和延髓的篮斑核的α2受体结合，可以抑制去甲肾上腺素释放，发挥其抗交感神经及抗伤害性感受的效应，从而产生镇静效果。右美托咪啶具有剂量依赖性镇静镇痛及抗焦虑，在围手术期维持血流动力学稳定的同时患者呼吸不会受到抑制[7]。由于右美托咪啶上述效果，目前在临床上广泛辅助用于围手术期的镇静镇痛。
从本研究观察结果来看，喷他佐辛和右美托咪啶均可以安全的用于辅助椎管内麻醉镇静镇痛，两者镇静评分相似，观察组出现恶心、呕吐的不良反应发生率均高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。提示使用喷他佐辛辅助椎管内麻醉镇静时可以联合应用止吐药，从而可以更好的减少恶心呕吐的发生，增加患者的舒适度和满意度。观察组有2例使用喷他佐辛后SpO2下降至低于90%，通过加大鼻导管氧流量及轻拍患者嘱深呼吸后提升至100%，提示虽然喷他佐辛的呼吸抑制作用轻微，仅为吗啡的1/2，增加剂量时其呼吸抑制作用并不相应增加[8]。但对于老年、有鼾症以及有呼吸道梗阻风险的患者仍有可能发生呼吸抑制，导致低氧血症。术中术后宜给予吸氧并严密监护，从而提高围手术期安全性。对照组的心动过缓发生率高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。右美托咪啶可能加剧迷走神经刺激引起的心动过缓，可以静脉应用抗胆碱药来减轻迷走神经的紧张性。阿托品在大多数本药引起的心动过缓中有效，提示术前存在窦性心动过缓的患者宜慎用或减少剂量。由于右美托咪啶降低了交感神经系统活性，在血容量过低、糖尿病或慢性高血压以及老年患者可能发生比预期更严重的低血压和/或心动过缓，此类患者宜在严密监测下谨慎使用，同时临床医生宜做好干预的准备。
综上所述，喷他佐辛和右美托咪啶均可以安全的用于辅助椎管内麻醉镇静镇痛，由于两种药物各有特点，可以根据患者情况和临床需要合理选择应用。
参考文献
[1]刘明，孟秀丽，郭向阳.右美托咪定单次负荷量在椎管内麻醉中应用的前瞻性随机对照研究[J].中国微创外科杂志，2013，13（10）：903-905.
[2]李小兵，韩志才.右美托咪啶用于腰硬联合麻醉的临床观察[J].基层医学论坛，2012，16（23）：3036-3037.
[3] Prasad Verma P R，Chandak A R.Development of matrix controlled transdermal delivery systems of pentazocine： In vitro/in vivo performance[J].Acta Pharm，2009，59（2）：171-186.
[4] Bowdle T A.Adverse effects of opioid agonists and agonist-antagonists in anaesthesia[J].Drug Saf，1998，19（3）：173-189.
[5] Zola E M，Mcleod D C.Comparative effects and analgesic efficacy od the agonist-antagonist opioids[J].Drug Intell Clin Pharm，1983，17（6）：411-417.
[6]陈彬，肖晓山，聂瑞霞.右美托咪定在甲状腺手术颈丛麻醉中的应用[J].中国现代医生，2011，49（12）：101-102.
[7]汤文喜，孙运渡.右美托咪定：值得期待的重症监护病房的镇静药[J].中国新药和临床杂志，2008，27（4）：296.
[8] Gilbert P E，Martin W R.The effects of morphine and nalorphine-like drug in the nondependent，morphine-dependent and cyclazocine-dependent chronic spinal dog[J].J Pharmacol Exp Ther，1976，198（1）：66-82.
论文作者:李志国
论文发表刊物:《医师在线》2020年第01期
论文发表时间:2020/3/5
标签：椎管论文; 患者论文; 抑制论文; 呼吸论文; 统计学论文; 对照组论文; 手术论文; 《医师在线》2020年第01期论文;