四川省乐山市沙湾区疾病预防控制中心 四川乐山 614900
【摘 要】目的：肺弥漫性栗粒性病变在X线诊断中是一大难点，本文力求寻找诊断规律。方法：对肺弥漫性栗粒性病变的X线诊断思维进行分析总结，揭示思维中的系统思想。结果：在把握了疾病知识的基础上运用系统思维方法，能够减少误诊并且较为准确地作出诊断。讨论：有意识运用系统思想对肺弥漫性栗粒性病变进行X线诊断可以有效提高准确率。
【关键词】肺弥漫性栗粒性病变；系统论；X线诊断
［Abstract］Objective：pulmonary diffuse miliary lesions is a major difficulty in X-ray diagnosis，this paper tries to find the diagnosis rules. Methods：to analyze and sum up the thinking of X-ray diagnosis of diffuse pulmonary disease. Results：on the basis of grasping the knowledge of the disease，using the systematic thinking method can reduce the misdiagnosis and make the diagnosis more accurately. Discussion：it is effective to improve the accuracy of the diagnosis by using the systematic thought of the systematic thought in the diagnosis of diffuse pulmonary disease
［Key words］pulmonary diffuse disease of chestnut granular system theory X-ray diagnosis
一、概述
系统方法论就是运用系统思想来研究和处理对象，它直接产生于现代大规模组织管理技术，又被广泛应用于社会、历史、国防、科技和医学科学研究。它包括五条基本原则，即：（1）整体性原则，要求对对象的把握具有全面性；（2）协同性原则，要求理解对象的内在相互关系；（3）层次性原则，对象在时间和空间的次序；（4）结构性原则，对象各层次的连接方式呈立交桥样；（5）动态性原则，对象的发展变化。
肺弥漫性栗粒性病变，是呼吸系统和许多全身性疾病在肺实质和肺间质的广泛性改变。主要有下列表现类型
（1）腺泡型：呈腺泡样大小，约3~5mm直径；
（2）小结节性：间质结节，约1~3直径；
（3）网织性：肺上广泛纤维网织改变并杂以小颗粒；
大约有50种疾病可在肺上有弥漫性改变。因病种繁多，病灶细微，影象特征类同而给诊断带来较大困难。期望作出正确的诊断，即使较有经验的医生，也颇感棘手。我们必须细察病灶的大小、形态、密度、边界情况、数目、分布范围以及临床其它资料。在这个综合思维过程中，系统思维起着重要作用，对肺弥漫性栗粒性病变X线的正确诊断，具有重要指导意义。
二、诊断的系统思维
X线诊断，是以X线征象作为依据和出发点，结合其它资料来认识疾病的特殊思维过程。对肺弥漫性栗粒性病变的诊断尤其如此。我们必须正确识别和把握疾病的X线征象，再依据疾病发生、发展、同层次的病理变化，X线表现、临床资料、实验室检查数据作出诊断。实际上，我们是以X线征象为中心进行的系统思维。这种思维如图1：
图II
对于这个思维模式，我们作如下解释：
（1）“初始判断”是基于对征象认识的出发点。亦即对病变大小、边界、密度、数目、分布范围、周围情况等的认识；而“终极判断”是诊断结论，是思维的终点，反馈于初始判断。
（2）“拟定判断”也是综合分析的结果，层次较终极判断低。但需要运用多种思维思维方式（下面一节将述之）。
（3）这个思维模式，在总体上说是纵性的，但在各个步骤中都有横性思维。所以是纵横交错的。
（4）由于不同的病历过程，疾病有一系列的表现，我们的终极判断有时不是一次能完成的，需要我们细心深入的追踪、
（5）图II中看起来是先提出拟诊后再找资料，看是否符合拟诊，其实际情况要复杂的多。强调思维是立体的，就是为了避免这种误解。
从图II及以上论述我们可以看出。这种诊断思维是一个有几个子系统参与的具有动态性和层次性的闭合回路，也是一个完整的疾病系统。疾病的发生发展依一定的时间和空间层次上病理变化而有不同的X线征象、症状、体征及实验室资料。具有完整的系统性，这种诊断思维便具有了系统思维的一切特性。
三、鉴别诊断的系统思想
从图I中，我们很清晰地看到当我们拟诊为肺结核时的系统思维过程。然而我们首先是怎样诊断为肺结核的呢？这一层次的思维中，有哪些思维方法？这些方法与系统思想有什么关联呢？我们以这个思维过程来构思下图，见图III，图IV
实际情况如图IV，为了分析方便起见，仅以图III作模拟分析。
图中A B C代表三种疾病，阴影部分代表三种病共同的X线表现，点状部份为病的两两之间的相同表现，途中空白部份为兵变的特征性改变或其它临床资料，我们仅就X线表现进行分析时有如下一些思维方法起着重要作用。
1.分型分类思惟法：按X线征象分型、分类、缩小范围。当我们认识到胸片上的腺泡结节后，我们就把诊断范围缩小到了能引起肺上腺泡结节的疾病当中去了。又如胸片上有较多细小结节而是肺叶呈磨玻璃样。我们想到是肺部广泛的实质和间质的渗出改变，就常想到钩体肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，急性栗粒性肺TB，肺水肿等。
2.常见病多发病思法：这种思维法的统计学基础是“小概率事件实际不可能”原理，而肺弥漫变最常见多发的病种有：栗粒性肺结核、矽肺、肺血源性感染、肺转移Ca，肺部其它变态反应性疾病和胶原性性疾病等，这为我们提供了思维方便。当然，少见病也是相对的。在统计学中有“小概率事件大数量必然原理”，因此，我们应克服知识和思维的局限性。
3.排除性思维法：即所谓剩余法，对征象进行分类后，再对一切资料进行综合分析，一个一个的排除。此法往往同反证法同时使用。在思维中分析的过程，就是自我驳难的过程。
4.地域性思维法：如肺血吸虫病，在血吸虫流行地区，可谓常见病；在工矿区，有粉尘接触史，尘肺多为常见病而首先考虑；如果是热带或亚热带地区，又应想到有肺嗜酸性粒细胞增多症可能。
5.经验性思维：所谓“见多识广”.重复对某些疾病征象的认识，是我们知识素养的重要成份。经验是长期积累的结果。包括对思维方法的运用。
6.辩证思维法：当我们无法一次作出诊断时，除了进一步检查外，还应动态性的运用发展、变化的眼光，对患者做反复的检查观察，最终作出诊断。
7.多肿病思维法：我们当然力图用一个病来解释所有征象和资料，但无法解释时，要想到两种及两种以上疾病的可能。
8.集体思惟法：任何知识和经验都是无止境的，一个人无法也不可能全部掌握。在诊断过程中尽可能的运用集体的智慧，以取长补短，完善诊断思维。
另外还有科学类比思惟法，年龄、性别、及发病资料思维法等不必一一列举。在实际诊断中，思维方法的运用并不是单一的，而是在无意识中错综复杂地运用的。如果我们能有意识地综合运用，其结果将会更佳。这就是如图III实际情况下我们在拟诊时选择A或B的一些思维方法，亦是在鉴别诊断时运用最多的思维方式，我们会明白，对以上诸方法的运用，就是力求对疾病从X线征象出发，全方位，多角度，多层次，动态性地对疾病进行整体性思考，以期作出正确诊断。而诊断和鉴别诊断是同时进行的，其方法都是系统思维的展开形式，都是系统思维的范畴。具有了系统思维的一切特性。
四、诊断和鉴别诊断思维的三位结构
综上所述，我们可以用霍尔（HULL）提出的三维结构理论来表述肺弥漫性栗粒性病变诊断和鉴别诊断的系统思维结构：（图V）
图V
时间维代表随着时间的推移，疾病的发生发展演变过程和因此出现的X线征象、临床、实验室资料；知识维代表我们的X线检查、诊断知识、临床和实验室知识；逻辑维代表思维的逻辑发展由直觉经分析、演绎、归纳，由抽象上升到具体。
五、讨论
在肺弥漫性栗粒性病变的X线诊断中，常有误诊，究其原因，或者未正确认识征象，或者我们忽略了某些特征，或者我们对资料收集不够，或者我们知识局限，或者我们运用了错误的思维方式等，从而难以真正地对疾病进行系统分析，最终导致误诊。系统方法论以辩证法为基础，从整体上把握和认识客观事物，是我们诊断活动的哲学武器，揭示肺弥漫性栗粒性病变诊断的系统思想并有意识地运用要求我们要富有良好的知识素养。有意识地运用系统方法对肺弥漫性栗粒性病变进行X线诊断可以有效提高准确率。系统思维对我们的诊断活动具有重要的指导意义。
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作者简介：李显滢，1962年11月出生，男，放射医学主治医师；曾在医院工作17年，现在疾病预防控制中心中心工作；
论文作者:李显滢
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年6月第12期
论文发表时间:2017/12/25
标签：思维论文; 弥漫性论文; 征象论文; 系统论文; 疾病论文; 性病变论文; 方法论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年6月第12期论文;