湖北省十堰市郧阳区中医医院外二科 湖北十堰 442000
【摘 要】目的：观察氨甲环酸对单侧全膝关节置换术患者围手术期失血的预防效果及安全性。方法：将87 例同期行 TKA 的患者随机分为 A 组25 例、B 组30 例及 C 组32 例，三组手术方法相同，其中 A、B 组分别于手术开始时及术前1 h 静滴氨甲环酸20 mg / kg，观察三组并发症及围术期失血量。结果：①全部手术均成功完成，手术切口Ⅰ期愈合，术后14 d 未见下肢深静脉血栓形成。②A、B 两组术中、术后失血量及输血例数均明显少于 C 组( P ＜ 0． 05 或0． 01) 。③A、B 两组总红细胞丢失量及显性/隐性红细胞丢失量均显著少于 C 组( P ＜ 0． 01) ，术后红细胞比容高于 C 组( P ＜ 0． 05) ; B 组总红细胞丢失量、隐性红细胞丢失量明显少于 A 组( P ＜ 0． 05) 。④三组术中松止血带时和术后3 h 凝血指标差异均无统计学意义( P ＞ 0． 05) 。结论：术前1 h 和手术开始时静脉应用氨甲环酸均可安全、有效地减少单侧 TKA 患者的围手术期失血量，尤以前种方法效果显著。
【关键词】氨甲环酸；膝关节置换术；围术期失血
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0407-02
全膝关节置换术( TKA) 是目前治疗严重膝骨关节病的主要方式，临床疗效肯定。但据吕厚山［1］报道，单侧 TKA 出血量可达600 ～ 1 550 mL( 即使输血也难以在短时间内完全代偿) ，患者术后易并发置换膝关节周围皮下淤血、感染及膝肿胀等，进而严重影响关节功能康复。Dunn 等［2］在临床试验中发现，TKA 隐性失血量可达到显性失血量的 1 ～ 1． 5倍。赖氨酸合成衍生物氨甲环酸为近年热门的“血液麻醉”药物，被广泛应用于围手术期血液管理，在骨科手术中的应用鲜见报道。2012 年 7 月 ～ 2013年6 月，我们将氨甲环酸用于 65 例行单侧 TKA 的患者，失血量显著减少。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料87例同期于我院行 TKA 的患者，男36 例，女 61 例; 年龄 48 ～ 76 岁，平均 69． 5 岁。纳入标准: 诊断为骨关节炎、类风湿关节炎，拟行初次单侧 TKA 或双侧一期单侧 TKA 置换术; 患者知情同意并经医院伦理委员会批准。排除标准［3］:术前凝血功能、肝肾功能等检查异常; 伴有出血性血液病或存在严重出血倾向; 既往有血栓栓塞史，术前血红蛋白 ＜ 90 g /L; 有严重内、外科伴发疾病。将87例患者随机分为 A 组 35 例、B 组 30 例及 C 组 32例，三组年龄、性别、身高及体质量等一般资料无显著差异( P ＞ 0． 05) 。
1.2 手术及氨甲环酸应用方法 三组手术均由同一手术团队完成，均采用Smith＆Nephew 公司生产的后十字韧带替代型骨水泥固定人工膝关节假体。手术采用静脉复合麻醉，膝正中切口，髌旁内侧入路，均未置换髌骨而予髌骨修整，手术时间 ＜ 90 min。术前应用下肢驱血带、止血带，压力设置高于患者收缩压100 mmHg，术毕放置引流管、关闭切口、加压包扎后松止血带。A 组、B 组分别于手术开始时及术前1 h 予氨甲环酸 20 mg / kg + 100 mL 生理盐水静滴; C 组手术开始时予生理盐水100 mL 静滴，3 h后重复给药一次。三组术后均未使用血液回吸收装置，48 h 内根据病情拔除引流管［4］; 术后 10 h( 首剂) 皮下注射低分子肝素 3 000 ～ 4 000 IU，其后每日注射1 次、连续14 d。
1.3 观察指标及方法 记录各组术中失血量和术后引流量、输血量，计算显性/隐性红细胞丢失量; 术前及术后72 h 检查患者红细胞比容( Hct) ; 术中、术后常规检测凝血指标，包括纤维蛋白原( Fib) 、凝血酶原时间( PT) 、部分凝血活酶时间( APPT) 。按文献［5］计算术前总血容量( PBV) ，即k1 ×身高( m) + k2 ×体质量( kg) + k3( 其中各权重系数男性k1 = 0． 366 9、k2= 0． 032 19、k3 = 0． 604 1，女性 k1 = 0． 356 1、k2 =0． 033 08、k3 = 0． 183 3) 。总红细胞丢失量 = PBV ×( Hct术前 － Hct术后) ;显性红细胞丢失量=( 术中失血量+术后引流量) ×( Hct术前 + Hct术后) /2;隐性红细胞丢失量=总红细胞丢失量 －显性红细胞丢失量 +红细胞输入量。
1.4 统计学方法 采用 Excel 建立统计数据库，以SPSS13． 0 统计学软件进行数据处理。计量资料以 x珋± s 表示、组间比较行成组 t 检验，计数资料比较采用 χ2 检验。P≤0． 05为差异有统计学意义。
2 结果
全部手术均成功完成，手术切口均Ⅰ期愈合，术后14 d 未见下肢深静脉血栓形成。
2.1 术中、术后失血量及输血情况 A、B 两组术中、术后失血量均明显少于 C 组，见表1; A、B、C 三组输血 者分别为1例( 2 ． 85% ) 、0例、10例( 31． 25% ) ，A、B 组均显著少于 C 组( P 均 ＜ 0． 01) 。
注: 与 C 组比较，* P ＜ 0． 05，#P ＜ 0． 01; 与 A 组比较，△P ＜ 0． 05
3 讨论
外科手术中的失血问题在所难免，但围手术期失血过多必然会导致持续性贫血、输血风险增加、手术切口愈合不良、功能恢复差等问题，故减少围手术期失血是所有外科医师需要重视的课题［8］。膝关节是人体最大、最复杂的关节之一，滑膜众多、血运丰富，加之 TKA 手术创伤性大、截骨量多，解决围手术期失血问题显得更为重要。随外科微创手术技术的发展，双极电凝以及人促红细胞生成素、铁剂和纤维蛋白溶解抑制剂等药物的应用，目前包括 TKA 在内的各类手术患者的围手术期失血量已经明显减少。但同时较多临床试验发现，TKA 患者术后血红蛋白的下降水平与围术期失血量的临床评估结果并不相符。有学者认为原因正是隐性失血，包括外渗在组织间隙的血液、关节腔内的积血及溶血所致血红蛋白丢失。因此，如何有效控制围手术期失血尤其是隐性失血应当引起 TKA 手术医师足够重视.
4 总结
氨甲环酸应用于膝关节置换术中已有 20 余年的历史，大量研究结果表明它在减少术后显性失血、降低异体血输注率和输注量方面有明显作用，同时合理使用氨甲环酸并不增加术后深静脉血栓和肺栓塞的发生率，总体认为该药物安全、有效。另一方面，氨甲环酸价格低廉，效价比高，给药途径简单，便于临床应用。然而，目前氨甲环酸能否减少术后隐性失血仍未能明确，既往高质量研究报道的病例数均较少，存在一定的研究偏倚，同时，氨甲环酸给药途径多样，对于最佳的给药时机、剂量以及给药途径，学界内还存在争议。
参考文献：
[1]吕厚山． 现代人工关节外科学［M］． 北京: 人民卫生出版社，2006: 69-78．
[2]Dunn CJ，Goa KL． Tranexamic acid: a review of its use in surgery and other indication［J］． Drugs，1999，57( 6) : 1005-1032．
[3]王磊，刘军，史博，等． 氨甲环酸关节腔内注射和自体血回吸收器对 TKA 术后失血的影响［J］． 天津医药，2013，41( 7) : 772-774
[4]方志辉，杨华清，李兵奎，等． 氨甲环酸应用于膝关节置换术随机对照安慰剂试验的 Meta 分析［J］． 中华临床医师杂志( 电子版) ，2012，6( 24) : 8173-8179
[5]邱贵兴． 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］． 中华关节外科杂志( 电子版) ，2009，3( 3) : 380-383．
论文作者:谢恒虎
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/10
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