昆山市中医医院 内分泌肾病内科 江苏苏州 215300
摘要：糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合症[2]。骨质疏松是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性疾病[3]。近年来研究发现2型糖尿病患者代谢性骨病和骨质疏松骨折的危险性明显高于普通人群，其骨质疏松发生率可达20%-60%[4]，糖尿病骨质疏松易导致病理性骨折，致死致残率高。现总结1例糖尿病合并骨质疏松患者的护理体会，通过降糖、补钙、抗血小板聚集、改善微循环、耳穴埋籽、中药塌渍、穴位贴敷等中西医结合治疗，对患者实施护理干预、有利于疾病的恢复。
病史摘要
患者，女性，60岁，因“口干多饮多尿1年余”于2018-8-01入院，患者于1年余前，无明显诱因下开始出现口干多饮，每日饮水约2L，尿量随之增多，不伴有消瘦，当时未予重视，未就诊。2017-03-14在我院就诊后查葡萄糖 9.76mmol/L；快速血糖（2h）13.2mmol/L；开始予"孚来迪0.5 bid"治疗。平素有规律内分泌门诊就诊，自我监测血糖控制尚可，平素自我监测空腹血糖5-7mol/L，，患者5年前出现关节酸痛，腰背部明显，1年前加重，患者入科时血糖为7.2mmol/L，入院后予患者补液改善微循环、抗氧化，活血化瘀，口服降压、抗血小板凝集，稳定血管斑块，补钙并予患者胰岛素泵控制血糖，完善相关辅助检查，患者既往有高血压病史，50岁绝经。
体征
T：37.2℃，P：96次/分，R：20次/分，血压：141/78mmHg，身高：165cm，血糖：9.2mmol/L，体重：62kg，BMI：22.78kg/㎡，腰围：74cm，查体：体型适中，腰背部疼痛，沿脊柱向两侧扩散，久立久坐疼痛加剧，疼痛程度按数字评分法为4分，双足背动脉搏动良好，四肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查：
骨代谢：25-OH-VD 19ng/ml，TP1NP 75.27ng/ml，OSTEO 22.27ng/ml，β-CTX：0.84ng/ml
尿蛋白定量：215.6mg/24h
C肽0分钟：1.5ng/ml
C肽60分钟：8.49ng/ml
C肽120分钟：11.37ng/ml
C肽180分钟：9.66ng/ml
影像学检查：
骨密度：L1-L4 T值-1.8，左侧股骨颈T值-2.8
B超：右肾囊肿；甲状腺不均质改变（桥本甲状腺炎可能），右侧甲状腺结节（上极伴钙化者TI-RADS4A级，其余结节TI-RADS3级）
胸部CT：肺上叶胸膜下小结节影（IM12）。
诊断：2型糖尿病、骨质疏松、高血压
住院经过：入院后予二级护理，糖尿病饮食，予胰岛素泵强化治疗，24小时基础量为7.9U，并予硫辛酸抗氧化，前列地尔改善微循环治疗，口服阿司匹林肠溶胶囊抗血小板凝集，瑞舒伐他汀稳定血管斑块，予钙尔奇D补钙质，阿法骨化醇补充维生素D，唑来膦酸抑制骨破坏、抗骨质疏松，予耳穴埋籽缓解口干多饮，取穴：内分泌、皮质下、三焦，予中药塌渍、红光治疗缓解患者腰部疼痛症状，穴位贴敷治疗改善患者背部疼痛情况，患者血糖控制平稳，8月6日遵医嘱予停胰岛素泵治疗，改瑞格列奈0.5mg tid口服治疗；当日予唑来膦酸静滴治疗，8月10日行甲状腺结节穿刺，8月12日遵医嘱予出院。
护理诊断：1、疼痛：骨痛与骨质疏松有关
2、营养失调：高于机体需要量 与能量摄入和消耗失衡等有关
3、有受伤的危险：与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关
4、潜在并发症：低血糖、骨折
5、知识缺乏：与缺乏糖尿病的预防和自我管理相关知识有关
护理
饮食指导
向患者讲解饮食治疗的重要性，指导患者根据身高、体重、年龄、体力活动程度，计算每日总热量，合理分配餐次，碳水化合物占总能量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%，食盐摄入量限制在6g/天以内，平衡膳食，定时定量进食，提高患者治疗依从性，患者体重62kg，属于理想体重，患者退休在家，从事轻体力劳动，结合患者血糖情况，应该每天给予1600千卡热量，绝经后的妇女和老年人每天钙摄入量为1000mg[5]，指导患者增加富含钙质和维生素的食物，均衡营养，以奶制品乳制品为最佳，豆制品、海产品如紫菜、海鱼也含有丰富钙质，指导患者科学烹饪，菠菜、茭白发等草酸高的食物应该先在沸水中烫一下，再烹饪食用。
2、药物指导
入院后对该患者采取胰岛素泵治疗，可以有效控制血糖水平。胰岛素泵的应用范围相对比广泛，多数患者可以使用，胰岛素泵是相对较为常见及效果显著的给药方式，其是通过设置基础量和用餐之前给药量最大值给予患者24h持续性自动输注，使患者的血糖水平维持在有效范围以内[6]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆密切监测血糖，根据血糖变化调整胰岛素用量。指导患者正确使用降糖药物和防治骨质疏松的药物，规律服药，了解药物不良反应。唑来膦酸作为双膦酸类药物用来治疗骨质、疏松疗效明确，指导患者在用药前一周开始补水，输注时注意充分水化，同时补钙和维生素D，有利于降低不良反应的发生率[7]，患者出院后采取口服瑞格列奈降糖治疗，告知患者遵医嘱按时服药，规律进餐，告知药物的不良反应，定期检测血糖、血压，骨代谢，半年后复查骨密度，门诊定期随访。
3、运动护理
运动可增强组织对胰岛素的敏感性，增加高密度脂蛋白的含量，减轻血管硬化，促进血糖代谢，从而降低血糖。对该患者，我们提倡户外有氧运动为主。阳光照射可以增加体内维生素D的合成，可以根据病情选择如散步、快走、太极拳等。运动选择在饭后1小时左右，运动频率和时间为每周至少150分钟，运动后脉搏宜控制在170-年龄（次/分钟）左右，以周身发热、微微出汗为宜。运动过程中有专人陪护，并随身携带糖果或饼干预防低血糖。患者运动时，选择光线良好的场地，地面不宜过湿、过滑，选择合适的鞋袜，预防跌倒和骨折的发生。
骨痛护理
嘱患者避免久坐久站及肢体过度负重，指导患者做放松骨骼肌张力的方法，如膝下垫泡沫垫和软垫，每日用数字评估法对患者的骨痛进行评估，疼痛时可采取按摩和热敷缓解患者疼痛，遵医嘱在腰部行中药塌渍及红光照射治疗，将药垫于患者腰部疼痛处，将预热好的光子治疗仪每天照射20min。中药塌渍疗法具有热疗和药疗的特点，可以扩张血管，促进组织的血液循环，缓解肌肉痉挛，中药有效成份经皮肤、腧穴等部位，进入经脉穴络，输布全身，可以发汗解表，疏通腠理，调气和血[8]。遵医嘱予穴位贴敷治疗，取穴肩部阿是穴，每天予以按摩，以缓解患者颈肩部疼痛。
5、心理护理
糖尿病患者常常伴有诸如烦躁、抑郁或者是焦虑紧张等心理障碍，在一定程度上会使病情加重[9]，我们在治疗护理过程中，应当多关心患者，耐心讲解治疗期间应注意的事项，使其树立坚定的治疗信心，端正治疗态度，护理人员人员还应加强积极主动的服务意识，对患者的问题耐心解解，缓解患者悲观、消极的情绪，患者因骨质疏松引起的骨痛，可采取分散注意力，音乐疗法等减轻疼痛，增强对疼痛的耐受力。
效果
经过两周的治疗和护理，患者空腹血糖控制在4.4-5.7mmol/L，餐后血糖控制在6.0-10.0mmol/L，患者腰背部疼痛明显缓解，疼痛评分由入科时4分降至1分，患者能够掌握口服降糖药物的疗效及不良反应，了解监测血糖的重要性，住院期间无低血糖发生，目前患者情绪良好，规律饮食，每日坚持饮用牛奶250-300ml，饮食中增加了含钙量高的食物，坚持饭后一小时户外有氧运动30-60min，患者能够掌握糖尿病及骨质疏松的自我管理知识。
随访：
1周后电话随访，饮食运动规律，瑞格列奈、钙尔奇D、阿法骨化醇、阿斯匹林肠溶胶囊、瑞舒伐他汀口服治疗，空腹血糖控制在6.0mmol/L左右，骨痛缓解，疼痛评分为1分。
小结
糖尿病与骨质疏松皆为老年常见病，糖尿病与骨质疏松并存，除年龄因素外，糖尿病并发骨质疏松亦为重要因素，糖尿病骨质疏松机制复杂，包括高血糖、胰岛素绝对或相对缺乏、微循环障碍等，糖尿病病人骨密度低于正常人，血糖控制不佳者更为明显[10]，糖尿病合并骨质疏松患者易致病理性骨折，致死率及致残率高，给家庭和社会带来巨大的危害，秦健的研究显示[11]，血糖控制良好，可以提高T2DM患者的骨密度。患者治疗期间，在积极控制血糖的基础上，给予患者唑来膦酸、钙剂和维生素D等治疗，补充钙质，缓解骨质疏松状况，并运用穴位贴敷、中药塌渍、红光治疗等中西医结合手段，缓解患者骨质疏松引起的骨痛状况。住院期间，患者学会了自我血糖的监测，了解监测频率，了解了低血糖引起的症状及急救措施，患者学会科学有效的运动方法，并能够在控制食物总热量的基础上，补充含钙量高的食物，补充各种钙剂和维生素，指导患者出院后定期复查，每三个月复查糖化血红蛋白，筛查各种并发症，半年复查骨密度，嘱患者每年行唑来膦酸治疗，完成三年的疗程。患者对糖尿病及其并发症的治疗较为重视，对骨质疏松的治疗较为忽视，我们应该加强宣教，定期随访，探讨出更好的糖尿病合并骨质疏松的自我管理方法。
参考文献：
[1]陆晴，李艳，王娜，等.社区糖尿病患者自行注射胰岛素现状调查[J].上海护理，2013，13（6），5-8.
[2]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：579
[3]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：614
[4]张在慧，关小宏.糖尿病骨质疏松发生机制的研究进展[J].医学综述，2012，18（21）：3644-3645.
[5]《（2011版）中国骨质疏松防治指南》编写组.中国骨质疏松防治指南[M].北京：北京大学出版社，2011.
[6]陈继芳，胰岛素不同给药方法治疗糖尿病的临床效果观察[J].中外医学研究，2017，15（03）：114-115.
[7]张玲谦，唑来膦酸治疗老年骨质疏松患者不良反应的预防方法[J].中国医药，2013，8（11）：1615-1616.
[8]邢林波，席世珍，刘怡芳.中药塌渍治疗老年性骨质疏松的临床护理研究[J].中国临床研究，2014，6（6）：105-106.
[9] 苗金霞.护理干预对糖尿病患者胰岛素治疗中心理状态的影响[J].中外医疗，2011（15）：13.
[10]Cuiyan Zh.Analysis of blood glucose contiol and bone mineral density in elderly type 2 diabetes.Comtemporary Medicine.2008（ZI）：49-50.
[11]jian Q.The influence of Partial Bone Medtabolic Index，IGF-1 and Bone Density for 2-type Diabetic Controls Blood Sugar before and after.Qingdao Medical Journal.2007.39（1）：7-9.
论文作者:吴心怡
论文发表刊物:《健康世界》2018年21期
论文发表时间:2018/11/29
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