射阳县人民医院 江苏盐城 224300
【摘 要】目的：探讨两种不同鼻饲方法在重型颅脑损伤稳定期患者肠内营养中的应用价值，为选择有效的鼻饲方法做前 瞻性研究。方法：将60 例重型颅脑损伤稳定期患者随机分为观察组、对照组各30 例，观察组采用普通50ml 注射器推注鼻饲液， 对照组采用普通输液器滴注鼻饲液。结果：观察组胃残留、腹胀发生情况明显少于于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两 组在食物反流、误吸、呕吐、腹泻、便秘的发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：重型颅脑损伤稳定期患者鼻饲 时采用注射器推注法，更有利于胃肠道消化吸收，维护胃肠功能。
【关键词】重型颅脑损伤稳定期；鼻饲法；肠内营养；并发症
【中图分类号】R483【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-05-034-02
重型颅脑损伤是外科创伤中最严重的一种损伤，其病死率 一般高达70-80%[1]。重型颅脑创伤昏迷患者由于外源性能量 摄入量明显减少，应激反应导致机体能量分解、消耗增加。如 果不及时补充足够能量，会导致患者严重营养不足、免疫功能 降低、伤口愈合不良等，并影响中枢神经系统的修复和功能代 偿，可直接导致患者病死率增加[2].而二级以下医院现在施行基 本医疗政策、农村患者无商业保险、经济不太宽裕，此类患者 病程长等因素使得医患双方选择都能接受且合适的鼻饲方式 来增加患者的营养，减少并发症显得尤为重要。本研究选择入 住我院ICU 及脑外科的60 例重型颅脑损伤病情稳定期的患者 为研究对象，分别采用普通注射器推注和普通输液器滴注法进 行鼻饲营养支持，现将有关情况汇报如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
将本院2013 年5 月-2015 年6 月按住院号奇数、偶数随 机将符合条件的60 例重型颅脑损伤病情稳定期患者（稳定期： 患者神志意识已经趋向逐渐恢复，生命体征基本稳定，或波动 在正常允许范围内。此期多为发病一周后。）分为观察组和对 照组，每组30 例。入选条件：深昏迷，昏迷>l2 h，意识障碍 逐渐加重或出现再昏迷；有明显神经系统阳性体征：生命体征 （体温、呼吸、脉搏、血压）有明显改变。两组患者均经临床 和头颅CT 检查符合重型颅脑损伤（多指广泛颅骨骨折、广泛 脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿等诊断标准。两组患者年龄、 性别、GSC 评分、手术方式及受伤至入院时间间隔比较，经统 计学比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 鼻饲方法
两组患者均在颅脑外伤后24 -48 h 内经鼻插入普通小口 径硅胶胃管。在病情稳定后选择有促进胃肠道动力、增加肠道 正常菌群、降低腹泻发生、减少便秘的肠内营养标准配方能全 力[6]作为统一的鼻饲液。鼻饲前检查胃内残余量，残余量>l50 ml 表示胃排空迟缓，可适当延迟鼻饲时间，并报告医生及时 处理。鼻饲时抬高床头300-450，鼻饲后维持原体位30min，鼻 饲前后注入温开水30ml，鼻饲液采用微波炉加温或加温夹加 温至37～42℃以减轻胃不适[3]。每日鼻饲总量根据机体需要， 对于病程较长、合并感染和创伤的危重病患者，在应激与代谢 状态稳定后能量补充需要适当的增加，目标喂养可给予热量 30 -35kal/（d· kg）[4]，根据患者的公斤体重及病情情况，计 算出所需要的能量，决定液体总量，选择不同的剂型。其中观 察组为注射器推注组：护理人员于每日上午06：00 开始，每 间隔两小时推注能全力100-150ml，到22：00 推注最后一次； 对照组为输液管滴注组：护理人员于每日上午06：00 始次日 上午06：00 止24h 内每4-6h 一次滴注能全力营养液直至将 全日量滴完。操作方法：插入一次性输液管，按输液法排气后， 剪去输液管滤器保留硬质部分将输液管硬质部分直接接于胃 管的尾端，所需的肠内营养素均用此法采用重力法滴入。因营 养液较为粘稠，每4h 至少30ml 温开水冲洗一次管道，保持管 道清洁畅通，输注营养液完毕后，胃管末端用纱布包好夹紧， 固定于病人床旁，防止脱落。
1.3 观察指标
观察鼻饲一周后，两组患者胃肠道并发症（胃潴留、食物 反流、误吸、腹胀、呕吐、腹泻及便秘）的发生情况。
1.4 统计学方法 采用软件SPSS 17.0 统计软件进行分 析，组间比较采用χ2 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者胃肠道并发症发生情况比较，观察组胃潴留、腹 胀的发生情况明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 而两组误吸、呕吐、腹泻、便秘的发生情况比较，差异无统计 学意义（P＞0.05）。
3 讨论
3.1 重型颅脑损伤患者尽早施行肠内营养的重要性：
3.1.1 严重颅脑损伤患者在受伤后机体处于高分解状态， 机体的分解代谢明显高于合成代谢。高能量及高分解代谢、糖 耐受力降低，呈负氮平衡状态。负氮平衡产生的低蛋白血症会 导致以下危险：①加重脑水肿，②延迟伤口愈合，阻碍脑组织 结构和功能的恢复，③抗体的产生受到影响，免疫力低下，④ 全身各个脏器的功能降低，机体内环境紊乱[5]。
3.1.2 为了尽可能减少重型颅脑外伤患者出现负氮平衡， 减少低蛋白血症带来对机体的伤害。在伤后或术后48 h 宜尽 早判断肠功能并予以肠内营养，促进神经功能恢复，改善预后， 降低住院费用，具有重要的临床意义。当患者的胃肠道功能逐 渐恢复，逐步给予包含全面均衡的各种营养素的整蛋白配方更 符合神经外科危重昏迷患者的胃肠道病理生理特点[6]。
3.2 重型颅脑损伤稳定期的患者选择注射器推注法进行肠 内营养可行性的依据：
3.2.1 重型颅脑损伤稳定期患者的意识已经趋向逐渐恢 复，生命体征基本稳定，或波动在正常允许范围内。
3.2.2 此时经过反复多次的小剂量水、米汤及营养液试用， 胃肠道已适应了肠内营养液，肠内营养带来的并发症相对要少。
3.2.3 注射器推注法，用注射器推注100 ml -150 ml／次， 10-12 次／日过渡到200-250 ml／次，6-8 次／日。其优点是 ①使用注射器法抽吸胃潴留量的依从性高②每次翻身后执行 此操作，到下次翻身前再回抽胃潴留量，可以确切地观察到胃 潴留量，减少误吸的发生。③营养液加热方便，温度可控。④ 后期喂饲的频率有类似于正常进食的时间间隔，为胃功能真正 恢复到正常打下基础，逐步过渡到正常食材制成的管饲营养 液，这与序贯营养治疗[7]的理念是一致的。⑤缓解了基层医院 器械数量不足而带来的矛盾。
3.3 重型颅脑损伤稳定期的患者选择输液器滴入法进行肠 内营养的不足：
3.3.1 输液器滴入法使用加温夹，其温度不好掌控。临床 工作中发现尽管使用加温夹，但输液器内刚开始的几十毫升营 养液是不能够被加温的，特别是在寒冷季节，冷的营养液易导 致患者发生腹泻。
3.3.2 在没有专业的肠内营养泵的情况下其滴速也不好控 制，重型颅脑损伤病人病情稳定后需2 小时翻身拍背一次，每 次护理操作都有可能影响其滴速。
3.3.3 翻身拍背时如此时胃内潴留量较多，易引起误吸。
3.3.4 在翻身拍背时停止滴入营养液半小时，再用注射器 回抽胃潴留量后继续滴注，依从性差。
3.3.5 连续的营养液滴注，胃的休息时间减少，不利于胃 功能的修复，会延迟逐步过渡到正常食材制成的管饲营养液的 时间，增加支出。
本组资料显示，观察组胃潴留、腹胀的发生情况明显少于 对照组，差异有统计学意义。而两组在食物反流、误吸、呕吐、 腹泻、便秘的发生情况比较，差异无统计学意义。总之，在基 层医院注射器推注法能更多地减少重型颅脑损伤稳定期患者 肠内营养的并发症，使用方便，依从性高，医患双方都能接受 值得在基层医院临床推广应用。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉，外科学[M]，第7 版，北京：人民卫 生出版社，2008：254。
[2]刘小红，刘小艳。重型颅脑损伤并发肺炎的机制及护 理[J]，护理研究，2010，14，（4）：151.
[3]张玉香，尹希凤，刘晓青。急性脑卒中合并吞咽困难 患者肠内营养支持开始时间的临床研究[J]，齐鲁护理杂志， 2010，15（10）：11-12。
[4]Oertel MF ， Hauenschild A ， Gmenschlaeger J 。et a1 ． Paternal and enteral nutrition in the management of neugosurgical patients in the intensive c Ⅷ tre unit[J] ， Clin Neurosei，2009，16（9）：1161—1167．
[5]李量辉。改良鼻饲法对重型颅脑外伤患者肠内营养并 发症的影响[J]，当代护士.2012，10：47.
[6]闫卓。两种肠内营养方法在重型颅脑损伤患者中的应 用比较[J]，基层医学论坛，2012，16（11）：1363。
论文作者:徐国萍
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年4月第5期供稿
论文发表时间:2015/12/9
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