朱世春 戴家瑗 刘振勇
（扬州市第一人民医院 江苏 扬州 225000）
【摘要】 目的：探讨腹腔镜在小儿腹股沟疝手术中的应用价值。方法：回顾分析2013年09月至2015年03月我科120例腹股沟疝患儿行腹腔镜疝囊高位结扎术的临床资料。结果：120例手术均获成功。手术时间15～35 min，平均20 min，术后3～4天出院，无并发症发生。术中发现对侧内环口未闭55例(45.8％)。120例患儿经门诊或电话随访6个月，无复发病例。结论：腹腔镜下疝囊高位结扎术具有切口小、创伤小、疼痛轻、术后康复快、手术时间及住院时间短、操作简单、安全可靠等优点，术中可同时发现并处理对侧腹股沟区隐匿性疝，值得推广应用。
【关键词】 腹股沟疝；腹腔镜；儿童
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0020-03
Pediatric laparoscopic hernia sac high ligation research experience
Zhu Shichun, Dai Jiayuan, Liu Zhenyong.The First People's Hospital of Yangzhou, Jiangsu Province, Yangzhou 225000, China
【Abstract】 Objective To explore the application value of laparoscopy to children with inguinal hernia. Methods Retrospective analysis 120 cases of inguinal hernia children from September 2013 to March 2015 of the clinical data of laparoscopic high ligation of hernial sac. Results 120 cases of surgical success. Operation time 15-35 min, an average of 20 min, 3 a 4 days after discharge, no complications occurred. Intraoperative found on inner side not closed 55 cases (45.8%). 120 cases of children with the outpatient service or telephone follow-up afer 6 months, no recurrence cases. Conclusion Laparoscopic hernia sac high ligation with small incision, small trauma, pain slight, faster postoperative recovery, shorter operation time and hospital stay, and the advantages of simple operation, safe and reliable, intraoperative can discover and deal with the contralateral groin area occult hernias, is worthy of popularization and application.
【Key words】Inguinal hernia; Laparoscope;Children
腹股沟疝是小儿外科常见病，主要由睾丸降入阴囊时引起鞘状突未完全闭合引起。小儿腹股沟疝的治疗原则与成人不同，一般只需行疝囊高位结扎，无需修补。相对传统疝囊高位结扎术，腹腔镜手术具有外表美观、创伤小、术后疼痛轻、康复快、操作简单、安全可靠等优点，可发现并处理对侧腹股沟隐匿性疝。2013年9月至2015年3月我院为120例腹股沟斜疝患儿行腹腔镜下疝囊高位结扎术，效果满意。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组120例患儿中男108例，女12例；平均年龄3.6±1.4岁。术前诊断双侧疝10例(8.3％)，单侧110例（91.7％）。术中探查发现对侧隐匿性疝55例(45.8％)，120例患儿中共有嵌顿疝4例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：患儿术前禁水、禁食6h，排空膀胱，必要时应用开塞露通便1次。
1.2.2主要器械：腹腔镜(直径5 mm)，分离钳(直径3 mm)、20mL注射器带侧孔针头。
1.2.3手术方法：采用喉罩静脉全麻，患儿取平卧位，臀部垫高，常规消毒，铺巾，取脐部纵切口约5mm，开放进腹，置入5mm Trocar，建立气腹并维持腹压在8～10mmHg，导入腹腔镜，注意观察双侧内环口，如健侧存在未闭的鞘状突一并处理。在脐左侧腹直肌外缘作3mm横切口，置入3mm Trocar及分离钳。腹腔镜监视下在内环口体表投影处作lmm小切口，先以20mL注射器带侧孔针头带入2-0强生不可吸收线穿刺至内环口腹膜外，缝合内环口腹膜内侧半圈，注意避开输精管和精索血管，退出穿刺针将缝线留在腹膜外，再以同法带线缝合内环口腹膜外侧半圈，由外侧缝线带出内侧缝线，挤压疝囊残余气体，收紧缝线，皮下打结，将疝囊内口高位结扎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆解除气腹，拔出Trocar并缝合各穿刺点，术毕。嵌顿疝首先在腹腔镜监视下手法复位，观察肠管无发黑坏死后，同法高位结扎疝囊。
2.结果
120例手术均获成功。手术时间15～35min，平均20 min。术中出血少，术后3～4天出院，切口瘢痕轻微，无阴囊血肿、睾丸萎缩，医源性隐睾等并发症发生。术中发现55例(45.8％)对侧鞘状突未闭，其中男52例，女3例，一并予以高位结扎处理。120例患儿经门诊或电话随访6个月，无一例复发。
3.讨论
3.1 腹腔镜疝囊高位结扎术的优点：
（1）传统开放手术寻找疝囊时需切开提睾肌、分离精索，易造成精索血管、输精管损伤，术后出现不同程度的阴囊水肿、血肿，疤痕粘连，甚至睾丸萎缩。Perlstein J等[1]研究表明，即使精索血管未受损伤，仍有2.3％～15％的患儿在开放手术后出现睾丸发育不良或萎缩，嵌顿性疝术后睾丸委缩比例更高。如果损伤输精管，则可能会影响患儿成年后的生育能力。另外，开放手术处理复发疝及局部注射药物、疝气带治疗的病例时，手术难度和误损伤的风险均明显增加，而且术后局部粘连可致医源性隐睾[2]。而腹腔镜手术可清晰显示内环口附近的精索血管及输精管，无需解剖腹股沟区，避开局部粘连，降低手术难度，术中稍加注意，几乎不会误伤精索血管和输精管。术后腹股沟区无瘢痕粘连，故一般不会出现医源性隐睾。腹腔镜手术不影响睾丸侧支循环，睾丸萎缩极为罕见。相对于传统方法，腹腔镜手术对嵌顿性疝的处理更有较大优势[3]。(2)传统手术寻找疝囊有时比较困难，李宇洲等[4]报道，腔镜疝术后复发率约为0.9％。而有文献报道，开放手术疝复发率约为0.8％～3.8％，术后约有5.6％～30％的患儿出现对侧疝。[5]本组患儿术后随访无一例复发。(3)术中如发现对侧鞘状突未闭可及时修补。虽然未闭鞘状突不一定会发展为腹股沟疝，但术中同时结扎是必要而可行的，降低了近远期对侧疝发病率,避免二次麻醉及手术的创伤与风险。[6]（4）女性患儿滑动性疝，卵巢和输卵管常突入腹股沟区，传统手术需注意避免误扎部分输卵管导致远期不孕，腹腔镜手术能更清晰的观察卵巢和输卵管的位置，很容易地避免类似并发症[7]。
3.2 手术适应证与禁忌证
腹腔镜疝囊高位结扎术适用于(1)1～14周岁的患儿，无腹壁缺损及薄弱者，而Turial等[8]认为手术年龄可放宽至23周。(2)6～12个月患儿，发生过多次疝嵌顿，需尽早行腹腔镜手术。禁忌证[9]：(1)疑有肠绞窄的嵌顿性疝，手法复位不能回纳；(2)1岁以内患儿腹腔空间较小，如果发作次数少，有自愈机会，可暂时不考虑手术；(3)严重便秘、咳嗽患儿；(4)合并心、肺疾病及其他手术禁忌证。
3.3 手术注意事项
(1)麻醉后患儿取仰卧位，头低足高2O度，往健侧倾斜20度，便于显露与操作，气腹压力根据患儿年龄及体质酌情调整，腹压过高易引起膈肌运动受限，限制通气，引发皮下气肿；(2)小儿腹腔空间小、腹壁薄，术前排空膀胱，开塞露通便，以免膨胀的膀胱及肠管影响术中操作，腹壁穿刺及操作时应避免损伤腹腔脏器；(3)内环口腹膜外缝合应仔细，避免损伤精索血管、输精管及腹壁下动脉 (4)结扎前排出疝囊内气体，防止术后阴囊气肿；
3.4 术后常见并发症
3.4.1复发
腹腔镜疝囊高位结扎术虽然操作简单，疗效满意，但仍有一定的复发率，主要原因有：(1)患儿内环口较大，腹膜松弛，术后哭闹或剧烈活动可导致腹压升高，使腹膜再次下移进入腹股沟管，导致复发；对于疝囊内环口巨大的病例，我们采用脐正中或侧脐韧带覆盖高位结扎后的内环口，其可行性已得到了证实。有研究认为，这种方法可完全消除腹腔镜手术复发，尤其适用于：①疝囊颈>1.5 cm的巨大疝；②复发性疝；(2)缝合腹膜时有遗漏，缝合不严密；总之，术中仔细操作，以及对疾病和手术指征的掌握尤为关键。
3.4.2术后戳孔疝
术后戳孔疝多见于较大的观察孔和操作孔，分析原因主要是：(1)术毕穿刺孔未缝合关闭；(2)排气过快,腹压迅速下降，网膜随之疝出，术毕未仔细检查；术毕我们常规缝合观察孔和主操作孔，解除气腹以后拔出Trocar，很好地避免了戳孔疝的发生。
3.4.3术后阴囊积气
主要系内环口荷包收紧前未排出阴囊内气体所致。一旦发现，少量气体可不予处理，等待其自然吸收；如阴囊肿胀明显，可用细针头穿刺排气。
综上所述，腹腔镜疝囊高位结扎术是一种安全有效的手术方式，具有外表美观、创伤小、疼痛轻、术后康复快，并发症少等优点，术中可同时发现并处理对侧隐匿性疝，值得临床推广和应用。
【参考文献】
[1]Perlstein J，Du Bois JJ.The role oflaparoscopy in the management of suspected rectuTent pediatric hemias[J].J Pediatr Surg，2000，35(8).
[2]刘振勇,戴家瑗,曹海波.腹腔镜疝囊高位结扎术的研究经验[J].国际外科学杂志，2014，41（9）.
[3] Barqawi A，Furness P3rd，Koyle M.Laparoscopie Palomo varicocelectomy in the adolescent is sMe after previous ipsitateral inguinal surgery[J].BJU Int，2002，89(3).
[4]李宇洲，梁健升.微型腹腔镜下斜疝手术的改进[J].中国微创外科杂志，2001，1(5).
[5] Parelkar SV，Oak s，Gupta R，et a1.Laparoscopic inguinal hernia repair in the pediatric age group一·experience with 437 children[J].J Pediatr Surg，2010，45(4).
[6]Turial et a1.Laparoscopic inguinal hemiorrhaphy in premature infants[J].Eur J Pediatr Surg，2010，20（6）：371-374.
[7] 黄贵和.小儿腹腔镜腹股沟疝修补术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2012,17（3）:216-218.
论文作者:朱世春,戴家瑗,刘振勇
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第20期供稿
论文发表时间:2015/9/29
标签：手术论文; 术后论文; 腹股沟论文; 患儿论文; 腹腔镜论文; 内环论文; 高位论文; 《医药前沿》2015年第20期供稿论文;