西安交通大学第一附属医院 陕西西安 眼科 719000
摘要：目的：研究透明角膜对穿切口矫正术前散光的临床安全性及有效性。
方法：选择2011/09~2013/09期间我院收治的资料完整的年龄相关性白内障患者68例68眼，术前测量角膜散光大于等于1.50D。将研究对象分为观察组和对照组，观察组34例34眼，行透明角膜对穿切口白内障超声乳化手术，对照组34例34眼，行普通白内障超声乳化手术，术中尽量将主切口位于或靠近角膜最大曲率子午线上。记录并比较术前、术后第1天、术后第4天及术后1月两组患者的裸眼视力和散光度。
结果：观察组和对照组术后裸眼视力较术前均明显提高（χ2=36.434，P<0.001；χ2=36.434，P<0.001）。观察组术后散光度较术前明显减少（F=30.999，P<0.001），随着术后恢复时间延长，散光度呈下降趋势。对照组术后散光度较术前亦减少（F=6.996，P<0.001），而术后第1天、第4天、术后1月分别与术前相比，无明显差别（P＞0.05），术后第1天、第4天、1月，观察组裸眼视力均优于对照组（Z=2.931，P=0.003；Z=2.747，P=0.006；Z=2.654，P=0.008），散光度均低于对照组（t=4.381，P＜0.001；t=4.796，P＜0.001；t=6.681，P＜0.001）。
结论：角膜对穿切口超声乳化手术及单纯透明角膜缘切口超声乳化手术均可用于治疗白内障，提高裸眼视力，角膜对穿切口超声乳化手术比单纯透明角膜缘切口超声乳化手术矫正术前散光的效果较好，术后可获得较好的裸眼视力。
关键词：角膜对穿切口；术前角膜散光；白内障；超声乳化
ABSTRACT
AIM：To study the clinical safety and efficacy of opposite clear corneal incisions operation to correct preoperative corneal astigmatism in cataract surgery.
METHODS：We retrospectively evaluated the data of age-related cataract patients who had complete surgery in our hospital between september 2011 and september 2013.There were 68 eyes of 68 patients.The preoperative corneal astigmatism of these patients is greater than or equal to 1.50 D.The patients were divided into two groups，observation group and control group.Observation group with 34 cases implement opposite clear corneal incisions to correct corneal astigmatism in cataract phacoemulsification.Control group with 34 cases implement single clear corneal incision of cataract phacoemulsification.The main incision of control group located on the steepest meridian or near the steepest meridian of corneal.Postoperative evaluations were performed at 1day，4day，and 1 month and included uncorrected visual acuity（UCVA）and corneal astigmatism.
RESULTS：The postoperative UCVA were significantly improved in observation group（χ2=36.434，P<0.001）and control group（χ2=36.434，P<0.001）.The postoperative corneal astigmatism was obviously reduced in observation group compared with the preoperative（F=30.999，P<0.001）.As the postoperative recovery time extended，the corneal astigmatism was on the decline.The same with control group，the postoperative corneal astigmatism was obviously reduced（F=6.996，P<0.001）.But the data of 1day，4day and 1month were no statistically significant differences with preoperative respectively（P>0.05）.The postoperative UCVA of observation group was better than the control group（Z=2.931，P=0.003；Z=2.747，P=0.006；Z=2.654，P=0.008）and the postoperative corneal astigmatism was lower than the control group（t=4.381，P＜0.001；t=4.796，P＜0.001；t=6.681，P＜0.001）1 day，4day and 1month after surgery.
CONCLUSION：Opposite clear corneal incisions and single clear corneal incision in phacoemulsification surgery can be used in the treatment of cataract operation and improve the UCVA.Opposite clear corneal incisions is better than single clear corneal incision in correcting preoperative corneal astigmatism in phacoemulsification surgery and the postoperative UCVA is better.
KEYWORDS：Opposite clear corneal incisions；Preoperative corneal astigmatism；cataract；
Phacoemulsification
引言
白内障是目前世界范围内最常见的导致视力下降或丧失的眼科疾病[1]。年龄相关性白内障表现为视力逐渐下降，对比敏感度下降，色觉异常及视野受损，严重影响患者的生活质量[2]。屈光不正是世界范围内视力障碍的主要原因之一，其中有三分之二的人有大于0.50D的散光，大于0.75D的散光将会对视觉质量造成影响[3]。已报道大约五分之一的白内障患者术前合并有大于1.50D的散光，而1.50D以内的散光达到70%以上[4]。因此，白内障手术同时矫正散光已经在临床实践中普遍推广，并且寻求一种既安全有效又经济易行的手术方法更符合我国大多数处于农村地区白内障患者的需求。现将本院采用角膜对穿切口矫正术前散光的临床研究报告如下。
1.对象和方法：
1.1对象：收集我院2011年9月~2013年9月期间收治的资料完整的年龄相 关性白内障患者68例68眼，术前生物测量角膜散光均大于等于1.5D。根据不同的手术方法将研究对象分为两组，观察组：行透明角膜对穿切口白内障超声乳化手术34例34眼，年龄31~86岁，平均64.8±12.9岁；对照组：行普通白内障超声乳化手术34例34眼，年龄49~79岁，平均67.6±8.4岁。纳入标准：1）经眼科专科检查符合年龄相关性白内障诊断。2）术前角膜散光均大于等于1.50D，散光陡峭轴位于90°~180°之间，即轴向位于上方偏颞侧，以便于手术者右手操作。3）按Emery分级晶状体核为II-IV级。4）所有患者均自愿接受手术并签署手术知情同意书。排除标准：1）患有不适宜手术的全身性疾患；2）慢性泪囊炎及结膜炎等眼局部感染疾患；3）影响视力的眼外伤史及其它眼部手术史；4）患有其它眼科疾病以及影响角膜散光和视力的疾病。
1.2方法：
1.2.1手术方法：
1.2.1.1术前角膜方位标记：于手术日当天，患者未进行散瞳时，爱尔凯因滴眼液结膜囊表面麻醉，患者端坐于裂隙灯前，头部固定，双眼平视前方，调整裂隙灯光带为最窄光带，并转动光带至水平位，调整光带通过瞳孔中央，1ml注射器针头于角膜缘划开上皮，做0°及180°标记，并用记号笔标记颜色。观察组根据角膜曲率计和角膜地形图结果，在角膜缘标记最陡散光轴位所在子午线与角膜缘两处交点的位置。
1.2.1.2手术方法
两组患者术前1-3天0.5%左氧氟沙星眼液滴术眼，4-10次/日，术前1小时复方托品酰胺散瞳，每15分钟一次，连续4次，患眼结膜囊滴爱尔凯因表面麻醉。
1）观察组（透明角膜对穿切口白内障超声乳化手术）：于颞上象限（右眼）/鼻上象限（左眼）散光陡轴位置作3.0mm透明角膜隧道主切口（采用角膜散光定位环），采用15°角膜穿刺刀，与主切口相距90-150°作辅助切口，连续环形撕囊，注水分离核，采用Alcon Infiniti超声乳化仪，Ozil扭动模式，进行晶状体核的超声乳化吸除，I/A吸除皮质，囊袋内注入黏弹剂，植入折叠人工晶体，并调整人工晶体位置居中，对穿切口：在主切口的对侧的散光陡轴位置做3.0mm长，1.75~2.0mm宽，深度约2/3角膜厚度的非穿透性切口，如果术前散光大于2.0D，可适当延长角膜对穿切口的长度（图1）；术毕水密主切口，冲洗对穿切口的血迹等碎屑。
图1 观察组手术切口示意图
S：最陡散光轴子午线；I：3.0mm透明角膜缘超声乳化主切口；A：1.5mm 透明角膜缘超声乳化辅助切口；C：约3.0mm透明角膜缘对穿切口
2）对照组（普通白内障超声乳化手术）：于角膜右上象限135°±20°位置透明角膜作3.0mm角膜隧道主切口，尽量将主切口位于或靠近角膜最大曲率子午线上，15°角膜穿刺刀于10~15°之间透明角膜缘内做辅助切口，超声乳化过程与观察组相同。
1.3术后处理：两组患者均顺利完成手术，未出现后囊膜破裂、玻璃体脱出、角膜内皮撕脱等严重的术中并发症。术后第1天去除敷料局部滴眼液；术后1周内应用妥布霉素地塞米松滴眼液 1次/2小时，左氧氟沙星滴眼液1次/2小时；术后1月内应用妥布霉素地塞米松滴眼液 3次/日，如果眼压偏高，10天后改为0.1%氟米龙滴眼液 3次/日。分别于术后第1天、第4天、术后1月观察并记录两组患者裸眼视力，裂隙灯显微镜进行眼前段检查，所有患者角膜切口水密，未出现角膜水肿、色素膜炎、瞳孔移位、人工晶体嵌顿等术后并发症；直接检眼镜进行眼底检查未发现视网膜脱离、脉络膜脱离、黄斑水肿等眼底并发症；非接触性眼压检查均正常（10~21mmHg）；角膜曲率计及角膜地形图检查角膜散光度。
统计学分析：采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析。两组患者年龄资料为计量资料以均值±标准差表示，采用两独立样本t检验进行比较；两组患者性别、散光轴位及术后1月散光度资料为计数资料采用χ2检验；术前及术后视力、散光度分布为单向有序资料资料采用秩和检验；术后两组间散光度均值的比较采用两独立样本t检验；各组术前与术后各时间点的比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用Turkey HSD检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者一般资料的比较：两组患者性别组成（χ2=0.258，P=0.612）及年龄分布（t=1.059，P=0.293）均无统计学意义，两组患者具有可比性。两组患者术前散光轴位分布（χ2=0.856，P=0.335）、裸眼视力（Z=0.856，P=0.155）、散光度比较差异无统计学意义（Z= 1.101，P=0.271）。2.2两组术前裸眼视力比较：术前观察组患者裸眼视力85.3%的患者低于0.3，术后第1天，术眼视力均明显提高，91.1%的患者裸眼视力达到了0.3以上，大部分患者视力达到了0.3~0.6；至术后第4天35.3%的术眼视力达到0.6以上，待1月以后术眼裸眼视力88.2%的患者达到了0.3以上，并且44.1%的患者达到了0.6以上。观察组术前与术后视力比较有显著性差异（χ2=36.434，P<0.001）。术前对照组患者裸眼视力亦有85.3%的患者低于0.3，术后第1天，术眼视力均明显提高，61.8%的患者裸眼视力达到了0.3以上，至术后第4天76.5%为0.3以上，大部分患者视力分布于0.3~0.6，而至1月以后术眼裸眼视力79.4%的患者达到了0.3以上，并且0.6以上的有11.8%。对照组术前与术后视力比较有显著性差异（χ2=36.434，P<0.001）（图2）。
图2 两组术前及术后裸眼视力变化趋势
并且术后第1天、第4天、1月，观察组裸眼视力均优于对照组（Z=2.931，P=0.003；Z=2.747，P=0.006；Z=2.654，P=0.008）
2.3两组散光度比较：观察组术前及术后1天、术后4天和术后1月的散光度比较发现，所有患眼的术后散光度均明显下降。术前观察组散光度为2.06±0.44D，术后第1天为1.14±0.78D、术后第4天为0.95±0.64D、术后1月为0.77±0.47D。术前与术后总体比较差异有统计学意义（F=30.999，P<0.001），组内两两比较术后各时间点与术前比较差异均有统计学意义（P<0.001），而术后各时间点之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（图3A）。对照组手术前后的散光度有不同程度的减少，可能与我们选择角膜最大曲率子午线上做手术切口有关。术前对照组散光度为1.63±0.17D，术后第1天为1.87±0.57D、术后第4天为1.60±0.47D、术后1月为1.42±0.31D。术前与术后总体比较差异有统计学意义（F=6.996，P<0.001），组内两两比较术后各时间点与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），而术后第1天与术后第4天比较差异有统计学意义（P<0.05）术后第1天与术后1月比较差异有显著统计学意义（P<0.001）（图3B）。
图3 两组患者手术前后散光度比较。A：观察组；B对照组。
术后第1天、第4天、1月，观察组散光度均低于对照组（t=4.381，P＜0.001；t=4.796，P＜0.001；t=6.681，P＜0.001）（图4）。
图4 两组患者间术后散光度比较 A：术后第1天；B：术后第4天；C：术后1月
2.4并发症：两组患者均顺利完成手术，未出现后囊膜破裂、玻璃体脱出、角膜内皮撕脱等严重的术中并发症。术后恢复良好，随访期间未出现角膜水肿、内皮失代偿、人工晶体移位等严重的术后并发症及角膜切口相关并发症。
3 讨论
目前有多种方法可以在白内障手术时同时矫正散光，已证实选择角膜散光最陡轴子午线行超声乳化透明角膜切口可有效减小术前散光。根据角膜散光陡轴的位置及手术切口的大小，可矫正的散光度不超过1.00D[5]。本研究对照组采用的手术方式接近此种手术方法，术后第1天散光度较术前稍有增加，但差异无统计学意义，考虑可能为术后第1天角膜切口局部炎症反应影响角膜散光。至术后第4天即恢复至术前水平，其随着时间延长，术后1月时，角膜散光较术后第1天明显下降，并且差异具有统计学意义，术后1月角膜散光值较术前平均降低0.22±0.31D，差异无统计学意义。较其他同类手术降低幅度较小，考虑可能原因为本组手术切口并非完全在散光最陡轴子午线，有少数患者散光轴接近90°或180°时，为了手术操作方便，我们仍然选择135°±20°的位置作手术切口，则可能存在手术后散光度不变，或导致手术引起的散光度增大。由此可见，此种手术方法可矫正的散光度数较小，据统计可矫正的散光度数范围为0.50~1.50D[6]。并且手术矫正的效果与切口的长度和位置有关，实际应用中普遍认为，角膜正上方和鼻上方的透明角膜缘切口矫正效果较好，而颞上方透明角膜缘切口对散光几乎无矫正作用[7]。本研究对照组的右眼均采用颞上切口，因此也成为术后散光度改变不明显的原因。
已报道称对于术前散光度数大于1.2D的患者，采取3.2mm的透明角膜陡轴切口无法完全矫正散光，需要更长的切口[8，9]或附加切口[10，11]来矫正。已发现透明角膜缘对穿切口有较好的矫正效果[11]。此中手术方法即在角膜散光最陡轴透明角膜缘作超声乳化主切口，再于散光最陡轴对侧透明角膜缘作松解切口，松解切口的深度为角膜厚度的2/3。术前需准确定位角膜最陡散光轴。Lever和Dahan首次报道了透明角膜缘对穿切口在白内障超声乳化手术中的应用，他们发现这种手术方式可以使角膜在散光轴方位扁平化，从而矫正术前角膜散光，并且对穿切口可以自行愈合，手术风险较小，也无需额外的手术仪器和设备即可完成[11]。据统计此种方法可矫正的散光度数范围约为0.50~2.06D[12]。我们的研究结果也与此相符，本研究的观察组即采用角膜对穿切口超声乳化手术矫正术前散光。角膜散光度由术前的2.06±0.44D下降至术后1月的散光度0.77±0.47D，散光度降低幅度为1.28±0.54D。术后早期散光度即有明显下降，术后第1天、术后第4天的散光度较术前均有明显下降，且随着术后恢复时间的延长，散光度逐渐减小。可见，手术中增加透明角膜缘的角膜对穿切口，术后次日患者散光度即明显下降，裸眼视力相应提高，可获得良好的视觉质量。
Ben Simon和Desatnik[13]对比了角膜对穿切口手术和单纯透明角膜缘切口手术后发现，角膜对穿切口对透明角膜缘切口的矫正效果有明显的加强作用。有报道称角膜对穿切口术后6周和6月的散光矫正效果是单纯透明角膜缘切口的三倍，两个切口的矫正效果明显大于一个切口的效果[5]。我们对两种手术方法术后的散光度和裸眼视力进行了比较。观察组术后第1天的散光度（1.14±0.78D）明显低于对照组（1.87±0.57D），从散光度分布来看，观察组术后第1天有44.1%的散光度降至1.00D以内，而在对照组中大部分（70.6%）的患者术后第1天的散光度在1.00~2.00D的范围内。从裸眼视力来看，观察组术后第1天有91.1%的裸眼视力在0.3以上，0.6以上的视力达到17.6%；而对照组仍有38.2%的患眼视力在0.3以下，观察组的裸眼视力优于对照组。观察组和对照组患者术后第4天散光度均有所下降分别为0.95±0.64D和1.60±0.47D，观察组患者的散光度仍明显低于对照组，裸眼视力也优于对照组。观察组在术后裸眼视力与散光度的优势一直稳定持续至随访期末，两组散光度于术后1月分别降至0.77±0.47D和1.42±0.31D。并且术后随访期内两组患者均未出现任何术后并发症。
因此，对于散光度在大于1.50D的术前角膜散光，我们选择角膜对穿切口于白内障超声乳化手术同时矫正术前散光有较好的手术效果，手术方法安全有效。
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通讯作者：秦莉，女，出生于1962年10月24日，西安交通大学第一附属医院眼科主任，教授，硕士生导师。研究方向：白内障，眼表疾病。
论文作者:李武军,秦莉（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/1
标签：角膜论文; 术后论文; 切口论文; 术前论文; 手术论文; 视力论文; 患者论文; 《健康世界》2015年21期论文;