2～15岁阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患儿咽扁桃体增生的CT评价及其合并中耳乳突炎性改变相关性的研究论文_李,强 胡俊岭

咽扁桃体又称腺样体，咽扁桃体增生又称腺样体肥大。咽扁桃体增生是儿童期耳鼻喉科的常见病、多发病[1]。在耳鼻喉科临床工作中，以往诊断儿童咽扁桃体增生主要依靠耳鼻喉科的物理检查、器械检查或患者的主诉及临床体征[2]，而儿童的主诉往往与实际情况差异较大，器械检查又会或多或少遇到患儿不能合作等情形，而且其准确性及可重复性也较低，而鼻咽部CT扫描能提供准确的参考。目前，国内外的文献报道中关于儿童期咽扁桃体的影像学测量方法的内容中，执行的标准各不统一，Fujioka等[3]利用鼻咽部侧位X线照片测量咽扁桃体最厚处的上下径（A值）与鼻咽腔上下径（N值）的比值来衡量咽扁桃体增生的程度，另外，还有其他一些类似的关于上气道的测量方法，但是，以测量鼻咽腔及咽扁桃体A/N比值应用最为广泛[3]。从鼻咽侧位X线片测量A/N比值不能很确切的观察鼻咽腔周边结构，不能很好的识别患者的伴随病变。笔者对经过临床检查确诊的咽扁桃体增生的100例2～15岁的儿童进行CT鼻咽部斜冠状面扫描及颞骨横断面扫描，测量和计算出咽扁桃体A/N的比值，并对该100例患儿并发的中耳乳突炎症程度进行量化和评分，然后进行以下统计学的分析：首先比较X线与CT对A/N比值的测量结果是否一致；之后将咽扁桃体增生患儿的A/N比值与相同年龄经过耳鼻喉科检查咽扁桃体正常儿童的A/N比值进行比较，比较其差异性；再将咽扁桃体增生患儿的A/N比值与反映其中耳乳突炎程度的C/D比值进行相关性分析。目的在于探究2～15儿童咽扁桃体增生的CT分度及手术指征，探究2～15儿童咽扁桃体增生与儿童中耳乳突炎之间的关系。材料与方法1.研究对象选择2016年9月至2017年8月经耳鼻喉科临床检查确诊的并经过相关影像检查证实的100例儿童咽扁桃体增生患者进行研究，该组为增生组。增生组的确诊标准采用鼻咽镜或间接喉镜的判定法，该法在耳鼻喉科被常规应用，即在鼻咽镜或间接喉镜下观察鼻咽腔，能看到咽扁桃体肿大且向鼻咽腔突出，表面纵沟消失或变浅即为咽扁桃体增生的确诊病例[4]。该组男性儿童60例，女性儿童40例，年龄2岁~15岁，病程为1周至9年。按照病人的局部症状：睡眠打鼾的97例；长期张口呼吸50例；流涕或鼻部症状77例；耳鸣、听力减退或外耳道-中耳分泌物增多的16例；阵咳、咽喉肿痛的55例；按照病人的临床检查体征：口咽腔扁桃体肿大51例；双侧中、下鼻甲肥大88例；鼻腔黏膜充血30例。于此同时，选择经耳鼻喉科临床检查咽扁桃体正常并经影像学证实的100名正常儿童做对照，该组为正常组。正常组儿童无耳鼻喉相关症状和体征。以上二组的儿童均经耳鼻喉科及医学影像科两位副主任医师以上职称的医师的检查和确认。2.研究方法2.1影像检查设备及检查方法 ①鼻咽部斜冠状面CT：使用德国西门子公司的Somatom Scope全身螺旋CT扫描仪对儿童鼻咽部进行斜冠状面扫描。嘱儿童仰卧于检查床上，头后仰至最大程度。根据定位灯指示，将受检儿童头部调整为左右对称，并酌情使用约束带将额部固定。采取措施做好患儿及陪同人员的X线防护。首先做矢状面定位像，然后在CT定位像上划定基线。基线的选择方法是：首先在定位像上找到枕骨与蝶骨的移行处，在枕骨与蝶骨移行处确定较困难时，可以做鼻咽腔顶后壁拐角处弧度的切线，另外找到咽扁桃体最凸点，将蝶骨与枕骨移行点或鼻咽腔顶后壁拐角处切线的中垂点和咽扁桃体最凸点连线，以该连线为基线进行逐层扫描，或者平行于鼻咽腔气道纵轴的垂直面进行扫描。扫描参数为层厚3mm，层距3mm，螺距1.0，矩阵512×512，电压为130KV，电流为110 mA，窗宽为250Hu，窗位为50Hu，再行骨算法重建，窗宽为4000Hu，窗位为700Hu。这样的扫描基线主要是考虑让X射线在基本垂直穿过鼻咽腔气道的同时穿过咽扁桃体的最凸处，为从CT片上准确测量咽扁桃体的A/N比值提供便利。②颞骨横断面CT：患儿仰卧于检查床上，收下颌，左右对称，然后做好患儿及陪同人员的防护措施。在CT矢状面定位像上划定基线，扫描基线与外耳孔-眶上缘连线平行。扫描时采用HRCT技术，参数为层厚2mm，层距2mm，矩阵512×512，电压为130KV，电流为130 mA，窗宽为4000Hu。在进行上述检查时，对于部分不足5岁及检查时不能合作的儿童，为确保图像质量，多瞩其在检查前口服10%水合氯醛溶液或灌肠，使用剂量一般为50mg/kg，用药期间要严密观察患儿情况。2.2影像主要观察部位及测量方法 ①在鼻咽部斜冠状面CT上，由于X射线直接垂直穿过咽扁桃体最大截面，所以，选取咽扁桃体厚度最大的层面对咽扁桃体进行测量，确定A值，由于此种特殊基线的扫描方法基本保证鼻咽腔最大上下径与咽扁桃体最厚处出现在同一层面，故继续测量该层面的鼻咽腔上下径的数据来确定N值。此外，鼻咽部斜冠状面扫描还可以观察咽扁桃体邻近组织的发育及病变情况，例如可以直观的观察到咽隐窝、咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽旁间隙和颅底骨质的变化情况。②在颞骨横断面CT上，能够清晰的观察到外耳道、中耳、内耳等结构的发育、变异或病变情况。中耳乳突炎的CT特征性表现就是在鼓室或乳突气房内可以看到软组织密度影，密度基本均匀。为了使中耳乳突炎严重程度的判断更有客观性和准确性，笔者对发现鼓室或乳突蜂房有软组织密度影的病例进行评分。在CT机上使用Volume软件圈划中耳乳突内软组织影的容积，所有显示中耳乳突的层面都要测量圈划，然后由CT机将圈划的双侧中耳乳突的软组织影自动计算出总体积，记作C值，同时利用Volume功能将该儿童所有中耳乳突层面的全部面积圈划，将双侧中耳乳突所有层面圈划所得的CT自动计算的总体积记作D值，C/D的比值能客观的反映中耳乳突炎的严重程度。C/D比值的范围为：0≤C/D≤1，在C/D等于0时，说明无中耳乳突炎，C/D等于1时，说明是最重程度的中耳乳突炎。C/D比值越接近0，说明炎症程度越轻，反之，C/D比值越接近1，说明炎症程度越重。结果:(1)根据测得的200例咽扁桃体正常和增生的儿童的A/N比值，研究正常组和增生组2~15岁儿童A/N比值随年龄的变化趋势。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可以得出结论，咽扁桃体在5岁左右A/N比值最大，而后的几年A/N比值维持在0.5左右并略呈下降趋势，到10~12岁间A/N比值有一个短暂的平台期，但A/N比值并未停止下降，而是下降速率明显减慢，A/N比值变化近乎静止，而后在12~15岁间A/N比值再次呈现单边回落的趋势，下降速率较大。(2)对于咽扁桃体A/N比值，将增生组和正常组所测得的A/N比值进行两样本t检验（设置P<0.01为差异有统计学意义）。检验结果为：正常组为100例，A/N比值平均值为0.5618，标准差为0.04978，标准误为0.00498；增生组也为100例，A/N比值平均值为0.7841，标准差为0.08392，标准误为0.00839，统计量t=-22.787，自由度df=198，双侧检验p=0.000，可以认为正常组与增生组A/N比值差异非常显著，增生组显著大于正常组。(3)咽扁桃体增生与儿童中耳乳突炎的相关性。将100例咽扁桃体增生的患儿进行颞骨横断面CT扫描，重点观察其中耳乳突的炎性改变情况。发现100例咽扁桃体增生的患儿中，有96例有不同程度的中耳乳突炎，将反映其中耳乳突炎程度的C/D比值与该组患儿咽扁桃体的A/N比值相比较，做直线相关分析，计算Pearson相关系数r=0.958，P=0.000，有统计学意义。讨论:儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。口、鼻气流停止10秒以上（儿童6秒或以上）分为中枢性、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）和混合性三类，其中以阻塞性最常见，占90%，中枢性呼吸暂停指口鼻气流停止，不伴有呼吸运动；阻塞性呼吸暂停指口鼻气流停止，但存在呼吸运动；混合性呼吸暂停指阻塞性呼吸暂停伴随中枢性呼吸暂停。阻塞性睡眠呼吸暂停，多因耳鼻咽喉部慢性病变所引起。轻中度患者睡眠时带口腔矫治器或舌托，具有简单、温和及费用低廉等优点，带后可使下颌前移和（或）舌前移，使上气道扩大，使狭窄处间隙增大，防止舌下陷，不同程度缓解OSAS，以预防并发证的发生。但部分患者明显感到不适应。建议侧卧或半坐卧位。采取侧卧位睡眠。采取侧卧睡眠，可以防止咽部组织和舌后坠堵塞气道。它还可以减轻腹部、胸部、颈部的额外重量造成的气道压力。建议减肥，制定减肥计划，请营养师制定减肥饮食，适当增加体力活动和减少摄入量。减掉一些体重会有助于呼吸。而减至理想的体重可能治愈打鼾和睡眠呼吸暂停综合征。定期锻炼，锻炼可以帮助减轻体重，增强肌力并使肺功能增强。治疗原则：早诊断、早治疗，解除上气道梗阻因素，预防和治疗并发症。大部分儿童中耳乳突炎的病因都在于咽鼓管功能障碍，咽鼓管一端开口于鼻腔后方鼻咽部的侧面，另一开口位于中耳腔，正常情况下咽鼓管的开放维持中耳炎的正常压力，同时咽鼓管的纤毛运动将中耳腔的液体和细菌排出中耳炎。当鼻腔鼻咽部病变时，咽鼓管口受压，失去正常生理功能，引起各型中耳炎。儿童咽鼓管较成人短、平，咽鼓管肌肉收缩无力，软骨弹性较差，咽鼓管软骨段管壁容易塌陷，因此发病率较成人为高，腭裂患儿更易患中耳炎。综上，咽扁桃体增生是急性中耳炎的好发原因。绝大多数的儿童分泌性中耳炎的病因也是长期鼻炎鼻窦炎以及腺样体增生引起的。慢性中耳炎常继发于急性中耳炎，外耳和鼓膜的外伤也可引起慢性中耳炎，鼓膜置管后细菌经鼓膜通气管进入中耳也会引起慢性中耳炎。本文的研究方向，就是在于从CT扫描的角度探寻儿童期咽扁桃体增生和其伴发中耳乳突炎的关系。结论:(1)鼻咽部CT斜冠状面扫描十分有利于咽扁桃体增生A/N比值的测量，该测量方法能够观察的影像内容更详尽。(2)耳鼻喉科临床工作中，目前普遍使用鼻咽镜或间接喉镜来观察咽扁桃体增生的程度并进行分度，即I度为咽扁桃体形态增大并向鼻咽腔内凸出，咽扁桃体的表面纵沟消失或变浅，尚可看到咽鼓管圆枕及咽隐窝，咽鼓管咽口没有明显受压改变；II度为咽扁桃体体积占据很大比例的鼻咽腔，咽鼓管咽口堵塞或咽鼓管咽口变形；III度为咽扁桃体体积占据了大部分鼻腔，咽扁桃体前份与鼻中隔后份基本接触，双侧的后鼻孔呈现阻塞状态。咽扁桃体增生患儿鼻咽部斜冠状面CT的A/N比值测量结果与临床常用的鼻咽镜或间接喉镜观察咽扁桃体增生的分度方法存在良好的相关性和一致性，且影像学检查结果更加客观，可以将咽扁桃体A/N比值的大小作为临床判断咽扁桃体是否增生及增生分度的依据。(3)鼻咽部CT斜冠状面扫描测量2 ~15岁儿童的咽扁桃体A/N比值，正常值为0.32~0.63，A/N比值在0.64~0.75之间为咽扁桃体轻度增生，A/N比值在0.76~0.85之间为咽扁桃体中度增生，A/N比值大于0.85时为咽扁桃体重度增生。当A/N比值大于0.76且患儿有明显的气道阻塞症状时，应该视作手术切除咽扁桃体的指征。(4)正常2 ~15岁儿童咽扁桃体A/N比值最大出现在5岁，5岁~10岁A/N比值逐渐下降，在10~12岁A/N比值下降速率明显减慢，存在平台期，12岁后加速下降，约至15岁下降至成人水平。(5)儿童期咽扁桃体增生的程度与儿童中耳乳突炎的程度存在直线正相关。参考文献:[1]Jeans WD,Fernando DC,Maw AR.How should adendidal enlargement be measured.A radiological study based on interobsever agreement[J].Clin Radiol,1981,32:330-345[2]Elwany S.The adenoidal-nasopharyngeal ratio(AN ratio) Its validity in selecting children for adenoidectomy.J Laryngol Otol.1987;101:522-525[3]Fujioka M,Yonug L,Girdany B.Rediographic evaluation of adenoidal size in children:adenoidal-nasopharyngeal ratio.Am J Radiol.1979;133:3[4]Morag A,Ogra PL.Immunologic aspect of tonsils.Ann Otol Rhinol Laryngol,1975,84:37

论文作者:李,强 胡俊岭

论文发表刊物:《药物与人》2018年8月

论文发表时间:2018/11/23

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