（川北医学院附属医院耳鼻喉科 四川 南充 637000）
【摘要】 目的:探讨开放性喉外伤的综合治疗方法。方法:对41例开放性喉外伤患者进行回顾性分析。结果:41例均存活，40例顺利拔除气管套管，1例发生喉狭窄。结论:开放性喉外伤的治疗，首先应防止呼吸道梗阻和正确处理伤口的大出血，同时重建喉功能，防止并发症的发生。
【关键词】 创伤；开放性喉外伤；治疗
【中图分类号】R767.91 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）21-0199-02
Treatment of Open laryngeal trauma Wang yi,Zhou yulin,Qin zeping.
Department of Otolaryngology,the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000,China
【Abstract】Objective To study the integrated treatment of open laryngeal trauma.Methods Clinical data of 41 cases with open laryngeal trauma was collected and analyzed retrospectively.Results All the patients were survived,Tracheostomy tube of 40 patients was taken away without the cicatricial structure of larynx.Conclusion It is very important to give the appropriate treatment on the injuries of large cervical vessels,nerves,laryngeal cartilages,throat mucosa and complications.
【Key words】Trauma;Open laryngeal trauma;Treatment
颈部开放性外伤是耳鼻咽喉一头颈外科常见急诊之一，常累及咽喉、气管、食管、大血管以及神经，可出现呼吸困难、出血、声嘶、皮下气肿等临床症状，若不能及时正确的处理，可导致严重的并发症甚至危及生命[1]。回顾性分析川北医学院附属医院1999-2012年共收治41例颈部开放性外伤患者，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本组41例，男31例，女10例，年龄26～65岁，平均年龄43.5岁。喉部外伤原因：刎颈9例，建筑意外撞击伤11例，车祸伤18例，刀割伤3例。具体受伤部位：甲状舌骨膜贯通咽腔10例，会厌软骨断裂3例，甲状软骨损伤28例，环状软骨损伤5例，气管损伤6例，声带损伤10例。其中18例车祸伤患者均伴有多部位损伤，且甲状软骨受损较重。
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1.2 治疗方法
颈部开放性患者病情危急，常伴有呼吸困难、出血、休克等危重表现，根据患者病情做出及时、正确、准确的判断，对于挽救患者生命至关重要。首先要注意病人的一般情况，如呼吸、血压、脉搏等，检查前一定要做好抢救准备。以呼吸困难为主要表现者，可先行作低位气管切开，若损伤气管或声门情况紧急，可直接经伤口插入带气囊气管导管，缓解呼吸困难，同时避免分泌物误吸入下呼吸道。对于伤口内的血凝块或者压迫物不要贸然取出，以免引起大出血；若颈部大血管损伤严重，则以直接钳夹或者手指压迫止血，同时输血、补液，补充血容量，再行血管的结扎缝合。清创缝合时尽量保留喉腔黏膜及软骨，将软骨及黏膜复位，逐层对位缝合，恢复喉腔正常的解剖结构和生理功能，如果喉腔损伤过重需要放置“T”型管，同时留置鼻饲管。术后加强抗生素治疗以及全身支持治疗。
2.结果
本组41例患者随访1-3年，无死亡病例。41例患者伤口均一期愈合。其中29例术后伤口恢复好，呼吸吞咽通畅，无声嘶等并发症。5例单侧声带固定，声嘶。2例喉腔可见声带粘连，4例声带可见肉芽，再次手术后通气恢复正常。18例行喉气管整复术后放置“T”管者，17顺利拔管，1例发生喉狭窄。
3.讨论
开放性喉外伤多由于外界的直接暴力所引起，如车祸伤、自杀、工伤事故等，颈部组织器官损伤较重，肌肉、大血管、神经、喉软骨等都有可能损伤，病情复杂，急诊处理不仅要把防止窒息，避免大出血，抢救患者的生命放在首位，同时尽可能的一期修复喉腔的缺损，恢复喉腔的功能，避免喉气管狭窄等并发症。
3.1 保持呼吸道畅通
保持呼吸道的畅通对于抢救患者的生命至关重要。喉外伤时，喉腔软骨以及气管环的损伤可导致喉腔呼吸支架的破坏，导致呼吸道梗阻，同时颈部大血管的损伤可致血液流入下呼吸道引起窒息。因此正确选择气管切开和气管插管控制呼吸道是必要的。有学者认为对于喉腔软骨、黏膜损伤不严重患者可先行气管插管，再行气管切开；若喉腔软骨、黏膜破坏较重，应尽快行气管切开；如果喉外伤创口较大，可先从创口插入带气囊气管导管，再行气管切开。及早行低位气管切开对开放性喉外伤患者是非常必要的，不仅仅解除呼吸道梗阻，防止分泌物流入下呼吸道，而且有利于术后喉腔伤口的愈合以及下呼吸道的管理[2]-[3]。本组患者中10例经创口直接插入气管导管，缓解呼吸困难；22例术前先行气管切开；仅9例术中先行麻醉插管，再行气管切开。
3.2 止血及抗休克治疗
颈部开放性损伤大多伴有颈动脉、颈静脉以及甲状腺组织的损伤，对于出血较严重患者，如何安全有效的止血非常重要[4]。急救时可用无菌纱布压迫，或者直接压迫单侧的颈动脉减少出血看清出血点后进行钳夹或缝扎[5]，不能盲目的钳夹止血避免损伤颈动脉，造成头部的供血障碍。压迫止血时，一定注意由于喉腔的损伤，软骨支架的破坏对于气道的支撑力度减小，避免压迫时压力过大引起窒息，危及患者的生命。同时应建立多条静脉通道，补充血容量，维持患者生命体征平稳。本组有两例患者损伤颈动脉，我们给予血管壁的缝合修补后，均成功抢救存活。
3.3 喉腔的缝合及修复
开放性喉外伤应该及早行清创缝合及喉成型术，恢复喉腔黏膜和软骨支架的完整性是避免喉狭窄的关键。对于污染较严重的伤口，也应该早期清创，仔细的用过氧化氢、新洁尔灭、生理盐水冲洗伤口，尽量保留黏膜组织和软骨组织，在彻底止血的基础上，逐层缝合喉腔组织，对于破裂的软骨，尽可能的对位缝合，不能缝合的也要用周围肌肉组织加强固定，对于软骨缺损过多可用带舌骨的胸骨舌骨肌皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣等修复。同时喉腔内应放置“T”形管支撑固定，防止喉狭窄。本组患者中18例术中放置“T”形管，术后3～6个月拔管，17例恢复正常通气，一例由于术中缺损过大，未能拔管。同时，为了较少局部粘连，以及肉芽组织的生成，后期10例患者我们使用黏膜修复膜覆盖于喉腔黏膜表面取得较好效果。如患者情况许可，应先行CT增强扫描，了解喉腔、软骨及大血管情况。但是由于病情危急，本组仅3例术前行CT扫描。
总之，开放性喉外伤的急救与处理已取得巨大进步，如果在开放性喉外伤早期能够及时、正确的判断患者的损伤情况、给予有效的治疗，对抢救患者的生命，恢复喉腔的功能，减少并发症将起到积极的作用。但是在如何更好的提高嗓音，防止喉狭窄的形成上还需要进一步的研究。
【参考文献】
[1] Jewett BS,Shockley WW,Rutledge R.External laryngeal trauma analysis of 392 patients[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1999,125(8):877-880
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[3]王新春，马哲兰，曹永茂.救治刎颈患者13例的体会[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12(5):233-235.
[4]余青松，汪吉宝，毕胜斌，等.刎颈62例临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(9):415-416.
[5] Hwang SY,Yeak SC.Management dilemmas in laryngeal trauma[J].J Laryngol Otol,2004,118(5):325-328.
论文作者:王轶,周玉琳,覃泽平
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第21期
论文发表时间:2017/8/3
标签：气管论文; 患者论文; 损伤论文; 外伤论文; 开放性论文; 软骨论文; 呼吸道论文; 《医药前沿》2017年7月第21期论文;