(1上海市嘉定区中心医院ICU 201800)
(2上海市嘉定区中心医院 急诊科 201800)
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）23-0235-02
脉搏指数连续心排量监测技术(Pulse-induced Contour Cardiac Output，PiCCO)可监测常规血流动力学参数，还可监测以容积变化反映睁心脏前负荷以及肺血管通透性的参数变化，操作简便易行，可及时有效地指导临床危重患者的治疗。PICCO所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术，是一项微创伤、低危险、简便、精确、连续监测心输出量(C0)的技术，使ICU危重症患者的血流动力学监测的准确性得到了进一步提高.
多数感染性休克患者在发病过程中，易出现高或低动力型血流动力学状态。休克发生后机体重要器官微循环处于低灌流状态，导致细胞缺氧，营养物质缺乏或细胞不能正常代谢其营养物质，最终导致细胞损害，无法维持正常的代谢功能。研究发现，当心力衰竭急性发作时，血流动力学改变出现最早。因此了解判定休克合并心力衰竭的危害程度以及对治疗的反应，严密监测组织灌注和细胞代谢功能状态，采取综合防治措施，提高休克救治成功率，防止并发多器官功能不全综合征(MODS)有非常重大意义.因此，对感染性休克合并心力衰竭患者应立即行血流动力学监测。
1.病例介绍
患者，女性，79岁。近1年间断充血性皮疹，以颈及胸背为主，可及全身，无瘙痒，数小时到3～4 h可自行消退，皮疹与发热无明显相关性。近4个月反复发热，发热无规律，高热寒战达40度，伴腹泻，水样便，量多，呕吐。查体：血压88／26mm Hg，脉博：129次／分，呼吸：42次／分，体温：35．0℃，SpOz 99 %。患者神清，精神弱，全身皮肤充血性皮疹。实验室检查：白细胞(WBC)15×10，血红蛋白HGB86 g／L，Fbgc1 453 g／L，PT 16．9，，CR335mmol／L，，BUN 26．49 mmol／L，BNP 3380pg/ml,肌红蛋白77.03ng/ml,TNT4.47ng/ml,CK-MB1.99ng/ml，PCT316ng/ml.人院后给予生理盐水100 ml+舒普森3gqd．，5%葡萄糖100ml+左卡尼丁2gqd，5％萄萄糖100 ml+琥珀酸氢考100 mgq8 h，小剂量多巴胺及去甲肾上腺素持续静脉泵入，0.9%生理盐水40ml+乳酸米力农15mg持续泵入。PiCCO持续监测心功能，得出心排血管外肺水(EVLWI)为11．5 ml／kg，符合高排低阻血流动力学改变，考虑感染性休克血流动力学明确。患者后经PiCCO指导治疗好转，出监护室转入普通病房。
2.护理
2.1 密切观察并记录患者的生命体征，神志变化，迅速建立静脉通路，遵医嘱补液，补液过程中严密观察中心静脉压(CVP)和PiCCO的测量结果，以便及时通知医生调整补液速度、量及质，严禁过快滴入严防心衰。留置导尿管，随时掌握病情变化，严格记录24 h出入量。尿量是反映肾脏灌流及全身容量是否足够的敏感指标，严格记录每小时尿量及尿比重。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2．2导管护理
2.2.1保持引流管的通畅.避免导管折叠、扭曲或堵塞，防止机械性堵塞，保持各管道通畅，接头处以无菌纱布避污，输液管、延长管、三通接头、纱布等要每天更换，各项操作要严格遵守无菌操作规程。定时用10 U／mL的肝素盐水冲管，避免堵管。
2.2.2科学测量、准确信息管理。患者保持安静、平卧位，置管处肢体避免弯曲，保持导管通畅。测压前先将压力调零，注入冰盐水快速均匀，剂量准确，并重复测定3次，取其均值，8小时定标1次；避免从中心静脉注入血管活性药物，并停止从中心静脉导管输液30s以上，暂停IABP反搏治疗；不要触摸到中心静脉的导管和温度传感器，避免手温影响测量结果的准确性；每次测量完毕，均要在《PiCCO观察记录表》上详细记录测量的时间及参数值;如病情突然发生变化，应随时进行定标.
2.2.3保证导管固定在位、通畅，预防感染。动、静脉导管予思乐扣固定后再予12cm×10cm的3M透明敷料覆盖，保持穿刺部位清洁干燥，每3d更换1次。如穿刺口有渗血时予及时更换敷料，每次换药均应严格执行无菌操作原则。疑有无菌物品污染立即更换，避免医源性感染。严禁脂肪、蛋白、血液从导管输入，随时观察并妥善安置导管位置。
2.2.4保证PiCC0测量值的准确性，每次测压前调整零点。在应用热稀释法测定心排血量时，注入低温生理盐水要量要准确且快速均匀(<4 s)。并重复测定3次，为避免误差取其均值。因为躁动、咳嗽、呕吐，和体位变化都可能影响测压值的准确，所以应在患者平卧安静15min后再行测压。
2.2.5观察体温变化，看有无并发症。出现高热时应予以冰袋物理降温，体温偏低时，可采取提高室温、棉被保暖等方法.以减少机体耗氧量增加。敷于身体大血管走行处，如腋下、腹殷沟、头枕，密切观察患者术肢足背动脉搏动， 皮肤温度以及末梢血液供应情况，测量患者的腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽早发现下肢有无缺血情况，一旦发现患者皮肤温度明显低于另一侧，立即采取保温、被动活动肢体等措施。
2.2.6每班观察和记录导管的位置、刻度等情况，对躁动的患者要用约束带限制肢体活动，防止患者意外拔管；翻身时注意保护管路，防止意外脱出，并保证换能器等连接牢固；严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流等现象，
2.2.7一般PiCCO导管留置时间可达10 d。导管固定要牢固紧密，防止脱出。若患者出现高热、寒战等表现，应立即拔除导管，并做导管血培养及外周血培养.拔管时机多在患者病情稳定，导管完成检查和治疗目的后及时拔除。拔管后按压创口15～30 min，并用无菌敷料覆盖预防感染。
3.小结
PICCO容量指标对感染性休克合并心力衰竭患者的复苏具有十分重要的作用， 可以大大缩短患者住院时间和机械通气时间， 而相应的护理干预措施则有利于患者病情改善是指导休克患者用药和补液的重要途径，以避免补液过多过快出现的心衰或急性肺水肿等现象，造成患者的痛苦和医源上的浪费。因此对于急诊科早期休克患者的判断和治疗，PiCCO是非常有效和简便的。对于正确测量PiCCO数值和延长使用寿命，护理工作尤为重要。一切工作都是在配合医生和为患者减轻痛苦的基础上摸索前进的，护理工作还需进一步提高。
【参考文献】
[1]张晨，王蓓蓓，李丽燕.1例应用PICCO监测仪治疗感染性休克的护理[J].现代护理，2007,1（13）.
[2]肖燕.PICCO在感染性休克患者中的应用[J]，中国美容医学，2012,9（21）：377.
[3]冯丽钦，陈东玲，展丽元，黄玉仙.PICCO在心肌梗死心源性休克患者精细容量管理中的护理体会[J].中国实用护理杂志，2013,5（29）.
[4]吴珊珊，陈淑兰，刘刚.休克患者PICCO监测的护理[J].护理学杂志，2010,12（25）:14-15.
[5]胡清，金勤，王念坚.应用PICCO监测指标指导严重心力衰竭患者容量管理的效果[J].中华现代护理杂志，2012,12（26）:3691-3693.
[6] 匡红，马金霞，于艳丽，闫丽. 脉搏指数连续心输出量监测PICCo对于急性心力衰竭患者的应用及护理[J].中国医药导刊，2009,12（1）：147-148.
论文作者:吴林辉1,黄曼2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第23期供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：患者论文; 导管论文; 心力衰竭论文; 动力学论文; 休克论文; 静脉论文; 测量论文; 《医药前沿》2015年第23期供稿论文;