南华大学附属第一医院 湖南衡阳 421000
【摘 要】目的：对当前神经内科护理记录中存在的缺陷进行研究分析，并对如何解决这些缺陷提出相关对策，保证护理记录书写的规范。方法：选取我院2013年7月至2016年1月神经内科的370分病历作为本次的研究对象，对医嘱单、体温单以及护理记录单逐一进行检查，分析其存在的缺陷，并提出对策。结果：逐一检查之后，发现存在的缺陷主要有漏记，空项、页码日记记录错误，签名漏签、代签，与医疗病历不相符，记录不及时以及病情观察描述不清晰等。结论：针对存在护理记录缺陷，护理人员应当加强护理基础知识的学习以及专科知识的培训，树立法律意识等，同时合理利用人力资源，创新排班制度，实行管理与监控，逐步提升护理记录的质量。
【关键词】神经内科；护理记录；缺陷与对策
记录通常指的是医护人员按照病情和医嘱对患者住院过程中的护理过程进行客观仔细的记录，是医护人员对病人基本情况观察和实施护理措施的原始性文字记载，是护理过程中一系列活动最为真实的反映，要求做到连续完整、准确及时、规范统一以及真实客观[1]。护理记录质量的高低与医护人员的专业知识、护理能力以及文字书写书评密切相关，同时也会影响医疗效果，更加是医院护理水平的直接体现。本文针对神经内科护理记录中的缺陷以及对策进行研究，现将有关情况报道如下。
1.资料与方法
1.1病历资料
选取我院2013年7月至2016年1月神经内科的370分病历作为本次的研究对象。其中血管性头痛病历63份，，脑出血病历45份，脑出血病历47份，脑梗塞病历35份，帕金森综合征病历74份，病毒性脑炎病历51份，颈椎病病历55份。
1.2方法
所有这些病历由神经内科科室的护理负责人以及护士长对每一份护理记录单进行严格的质量把关和监控，同时对存在的缺陷按照有关标准进行打分并评价。
2结果
2.1存在缺陷的93份护理记录具体分布情况
经过负责人以及护士长得严格的质量把关之后，一共检查出存在缺陷的护理记录93份，具体情况请看表1。
2.2护理记录存在的缺陷分析
护理措施记录不完整：例如，患者的体温超过了38.9℃，尊医嘱给予物理降温之后并没有对患者的降温有关情况进行及时的记录。又比如，对于导尿管未拔出来的患者，仅仅记录了留置导尿管在位顺畅，并没有记录到引流物的颜色和量。还有对会阴冲洗、翻身拍背、口腔护理以及吸氧等方面没有记录下来。
没有使用正确的医学术语：比如腹痛记录成拉肚子，皮肤黄染记录成皮肤发黄，呕血只是记录吐血，失语记录成不会讲话等等。
未按照要求来签字：没有职业证书的护士在观察记录上签字，而导师并没有签字甚至默认护士签字。
重要信息存在遗漏：特殊检查前准备及注意事项告知患者后没有记录在护理记录中，例如脑电地形图、腰椎穿刺术等等。
医护记录不相符：医生记录的时间和抢救的时间不相符，护理记录的内容过于简单与医生的病程记录不一致等。
记录出现不及时的情况：当患者出现突发情况的时候护士没有及时记录，若患者病情有所好转或者等到交接班的时候依靠记忆进行记录容易造成事实和记录的误差。
3讨论
3.1影响准确真实记录的原因
首先，医护人员的法律意识欠缺，自我保护意识较差，对待工作缺乏责任心，工作时态度不端正。其次，专业的护理知识水平不够，文字的书写能力达不到要求，在进行记录的时候对于书写的规范以及标准还有质量评价标准要求不是很熟悉。再有，医护人员不够，当工作量大的时候，因为医护人员的结构不合理以及人数不够，导致对患者的病情观察不仔细、不认真，存在漏记、误记录的现象。最后，护理管理不力，相关环节缺乏质量控制，对于护士护理记录要求不严，没有采取有效措施进行整改。
3.2解决护理记录缺陷的对策
第一，提高护士对护理记录书写的质量意识。加大护理专科知识以及基本理论知识的培训力度，采取理论和实践相结合的方式，定期进行相关专题讲座、疑难病历讨论与护理查房等，不断提高护士人员的书写水平与业务素养，适当开展护理知识竞赛，鼓励并支持参加自学、函授等在职进修，举行护理学术交流会，不断增强护士病情观察与处理能力，从而逐渐提高护理书写的水平。
第二，加大护士法律知识的培训力度，增强自我保护意识。定期组织护士人员学习《医疗事故处理条例》以及《病历书写相关规范》等法律法规文件，尤其是刚参加工作不久的护士人员是重点加强学习的对象，帮助新来的护士或者实习护士快速掌握基本理论知识，同时结合相关的临床案例，提高对护理记录重要性的认识，严格用法律进行自我规范，养成科学严谨、实事求是的工作作风，在平常的护理工作过程中站在法律的角度上进行问题的思考，认真准确地对护理记录进行书写，保证护理记录客观真实，合理有效，尽量减少因为护理记录出现问题而造成的医患矛盾[2]。
第三，控制好护理记录的质量。根据护理文书的有关要求自己进行检查，确保每一个人，每一班值日的书写准确无误[3]。护士长要定期对护士的护理记录进行严格检查，特别是对于病重患者、为重患者、急诊患者进行针对性的抽查，对于存在严重缺陷的护理记录采取责任到人的制度，表现优秀的进行适当奖励，实行奖惩并行制度。
第四，医护人员之间要相互沟通，避免不必要的错误。护士在尽心护理记录的时候遇到不懂或者困难的时候应该主动咨询医生，并虚心接收医生的教导。同时，医生也要多多关心护士人员，多与护士人员进行业务上的交流，对于医生病程记录不相符的护理记录要及时发现，并耐心指导护士人员改正，保证护理记录的真实性。
第五，当前部分医院的床位与护士比例严重失调，护士经常在繁重的工作压力下进行工作，导致护士工作上容易出现问题，例如经历不集中导致书写错误等时有发生[4]。因此，医院一定要合理调整床位与护士人员的比例，缓解护士人员的工作压力，避免因工作压力带来的工作失误。
4结论
真实、准确的护理记录对于患者的治疗具有非常重要的影响，护士人员一定要把自己的本职工作做好，在日常的工作当中做好护理激励。同时医院也要给予护士人员耐心与支持，加大护士人员的专业培训，提高护士人员的护理文书水平，从而避免医患纠纷的发生。
参考文献：
[1]崔福英.神经内科护理记录中的缺陷分析与对策[J].职业与健康，2013，45（18）：1983-1984.
[2]张翀.神经内科护理记录中的缺陷分析与对策[J].药物与人，2014，18（06）：257-257.
[3]张艺.神经内科使用护理记录单存在的缺陷及对策[J].当代护士（中旬刊），2013，12（02）：175-176.
[4]陈庆妙.神经内科护理记录书写缺陷原因分析及解决对策[J].求医问药（下半月），2013，24（12）：372-373.
论文作者:唐益民
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年9月第9期
论文发表时间:2017/1/18
标签：护士论文; 病历论文; 缺陷论文; 患者论文; 人员论文; 对策论文; 神经内科论文; 《中国蒙医药》2016年9月第9期论文;