(北京市顺义区医院骨三科,北京市 101300)
［摘要］ 目的 探讨指动脉背侧支逆行岛状皮瓣修复手指末节皮肤缺损的围手术期护理。方法 对35例手指末节皮肤缺损行指动脉背侧支逆行岛状皮瓣修复的病人进行术前和术后护理，观察病人术后皮瓣恢复情况。结果 经过术前常规心理护理，术后保暖、观察末梢血供、预防感染、解除疼痛等护理，病人皮瓣均存活，血供良好。结论 做好围手术期护理可以提高指动脉背侧支逆行岛状皮瓣修复末节皮肤缺损的成活率。
［关键词］ 末节皮肤缺损；逆行岛状皮瓣；围手术期护理
手指末节外伤常常导致末节指腹皮肤、指端皮肤或甲床缺损，末节指骨或肌腱外露，以往常采用的手术方式有单纯游离植皮，带蒂的邻指皮瓣或腹部皮瓣修复，指动脉逆行皮瓣等，但存在术后需断蒂、或损伤知名动脉，皮瓣臃肿外形差，感觉差等缺点。２０14年5月—２０１7年4月，我院采用指动脉背侧支逆行岛状皮瓣修复末节皮肤缺损35例，不仅损伤小，恢复快，皮瓣外形良好。从而最大限度保留手指长度及功能。现将围手术期的护理体会报告如下。
1临床资料
一般资料
手指末节皮肤缺损35例，男30例，女5例，年龄18-60岁，平均37.5岁。伤后2-4小时来院就诊。受伤原因有挤压伤21例，切割伤9例，撕脱伤5例。其中末节指腹皮肤缺损伴指骨外露17例，指端皮肤缺损伴指骨外露12例，甲床缺损6例，皮肤缺损面积1.0cm×1.0cm～2.5cm×2.0cm。
治疗方法及结果
臂丛麻醉，上气囊止血带，消毒铺巾，创面彻底清创，根据皮肤缺损面积大小，设计皮瓣，按手指皮肤缺损的面积、部位及形状设计以指固有动脉背侧皮支链为血管蒂的皮瓣，依次切开皮肤，皮下组织，皮瓣蒂部携有指动脉背侧皮支链血管，必要时可保留部分筋膜，分离至旋转点处放开止血带，确认皮瓣供血良好，即将皮瓣转移至受区（ 注意血管蒂旋转角度及张力） 缝合［2］。供区植皮加压打包，在皮瓣区包扎时留一窗口以便护理时观察。术后预防感染，扩血管，抗凝治疗。本组35例患者中有31 例经过治疗和精心的护理后一期愈合，4 例患者因为合并糖尿病，皮瓣移植手术后发生感染伴有皮缘坏死，在经过局部换药抗炎，和控制血糖后，创面愈合。术后随访半年 ～1 年。回访患者的皮瓣存活良好，质地和色泽也与周边皮肤基本相同，感觉及运动功能也不同程度的恢复。
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2护理体会
2.1术前宣教 手指外伤多以急诊入院，处于应激状态，多出现紧张、害怕、担心的心理，而这些心理因素可使术后人体释放缩血管物质，导致血管发生痉挛。因此术前宣教重点是关心、安慰，并细致解释该皮瓣修复术的优点，使患者以良好的心态接受手术。
2.2 一般护理 ①保温：病人术后返回病房，将室温维持在25℃，皮瓣局部给60W 烤灯持续照射 7 ～ 10 天，烤距为30 ～ 40 cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤灯距皮瓣不要太近以免烫伤。室温过高过低易引起局部血管异常，造成血管危象。 ②禁烟：禁止患者及室内人员吸烟。烟中大量毒性物质可引起血管痉挛，血液粘稠度升高导致吻合的血管栓塞而发生皮瓣坏死。③体位：术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流。应向患者及家属解释体位固定的必要性，使其积极配合治疗，始终保持正确姿势。术后保持患肢高于心脏，抬高患肢 10° ～ 15°。避免患侧受压导致供血及回流障碍。
2.3 疼痛护理 剧烈疼痛可使机体释放5-羟色胺等缩血管物质，可致血管痉挛引发血栓形成，术后应遵医嘱及时给予止痛剂。指导病人听听音乐，或让陪同人员帮助分散注意力，减轻疼痛。局部敷料包扎不应过紧。术后所有治疗护理操作动作应轻柔，避免医源剌激性疼痛的发生。
2.4皮瓣血运观察 带蒂皮瓣移植能否成活术后48 h 内最为关键，术后24 ～72 h 是血管危象高发时间段［1］。术后常规每 1 ～ 2 h 观察毛细血管充盈反应、每 4 ～ 6 h 应观察皮瓣肤色、观察时注意既要与受皮区周围肤色相比，又要与供皮区肤色相比，查找有无皮瓣血管受压、包扎过紧、积液等情况并及时向医生汇报。由于指动脉背侧支皮瓣动脉压力较小，静脉回流差，一般在3天时皮瓣可出现水泡，颜色青紫，及时通知医生给予处置。如皮肤颜色苍白，毛细血管充盈缓慢或不明显，可考虑局部压迫或血管蒂过紧，也要及时通知医生给予处理。
2.5 预防伤口感染 由于皮瓣手术时间长，增加暴露感染机会，术后遵医嘱使用抗生素，严格无菌技术操作。防止皮瓣空隙积血积液、诱发感染。室内按时消毒，控制家属探望时间，防止交叉感染。
26功能锻炼 本手术的优点在于术后无需大范围的固定伤肢，无需二期断蒂，因而可在术后 7天指导病人进行肢体锻炼，以循序渐进为原则，逐渐加大幅度，力度和频率。如主动小幅度的握拳、伸掌，切忌牵拉皮瓣。拆线后局部给予按摩，暖水袋热敷、针灸等处理。
2.7 出院指导 ①指导患者继续功能锻炼； ②坚持随访，了解恢复期伤指情况。
综上所述，采用指固有动脉背侧皮皮瓣修复末节皮肤缺损，优点显著：无需长时间强迫固定肢体及二期断蒂，皮瓣不臃肿。围手术期的严密观察及精心护理是提高皮瓣成活的关键，其中最重要的是预防血管危象的发生。严谨的专科护理和基础护理是皮瓣移植术后皮瓣存活的重要保证。
参考文献
［1］王鑫，赵风林，王业本，等.指动脉背侧支逆行皮瓣修复手指电烧伤创面［J］.中华手外科杂志，2014，30（4）：308-310.
［2］周祥，李向荣，秦军，等.指固有动脉中节中段背侧穿支蒂逆行岛状皮瓣修复手指远端组织缺损［J］.中华手外科杂志，2017，33（1）:28.
论文作者:肖春霞,乔秀娟,苏秋红,刘小丽, 刘旭, 李建军
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/23
标签：术后论文; 末节论文; 动脉论文; 血管论文; 皮肤论文; 手指论文; 手术论文; 《医师在线》2017年6月上第11期论文;