【摘要】介绍了在恶性肿瘤手术中应用手术隔离技术的重要意义、目的及适用范围，阐释恶性肿瘤手术中手术隔离技术内涵，分析国内手术室护士手术隔离技术认知及应用调查研究中存在的问题，探讨解决对策。旨在推动手术室同仁加强对“手术隔离技术”的重视，进一步促进“手术隔离技术”的规范、优化、统一和推广。
【关键词】手术室护理；恶性肿瘤；手术隔离技术；无瘤技术
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）28-0036-02
中华护理学会手术室专委会《2016版手术室护理实践指南》首次提出“手术隔离技术”(The operation isolation technique)，即在无菌操作原则基础上，外科手术过程中采取的一系列隔离措施，将肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源等与正常组织隔离，以防止或减少肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源的脱落、种植和播散的技术[1]。这对于统一手术室护理行业共识、规范手术隔离技术操作、更新手术室专业知识具有重要意义。其中恶性肿瘤手术中的手术隔离技术与传统的无菌技术、无瘤技术既密切联系又有所区别，既与传统“无瘤术”一脉相承，又是对传统“无瘤术”的进一步规范、丰富和深化。
1.恶性肿瘤手术中手术隔离技术的重要意义
随着环境污染加剧、疾病谱变化，恶性肿瘤的发病率越来越高。恶性肿瘤浸润和转移是引起患者死亡的主要原因[2]，外科手术治疗仍是目前治疗恶性肿瘤最直接最有效的方法[3]，但外科手术操作往往会增加肿瘤细胞医源性播散机会，从而影响患者预后[4]。脱落的恶性肿瘤细胞具有侵入、生长和增殖性，通过各种方式播散到其他组织器官形成与原发肿瘤性质相同或相近的继发肿瘤[5]。为最大程度发挥外科手术对恶性肿瘤的有效治疗性，1954年Cole等提出无瘤术（Tumor-free principle）概念，即在肿瘤手术手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施[6]。外科肿瘤手术操作必须严格遵守肿瘤的不可挤压性、锐性解剖、隔离肿瘤、根治性整块切除、减少术中扩散机会、减少肿瘤细胞污染等基本无瘤技术原则[7]。大量研究表明，恶性肿瘤术中严格手术隔离技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，改善患者的预后，延长患者的无瘤生存期[8-11]。手术室护士是外科手术的直接参与者，是手术中隔离技术的实施者和监督者，其对肿瘤手术中手术隔离技术的认识、管理和相关操作在预防肿瘤的播散和种植方面起着至关重要的作用[12]。
2.恶性肿瘤手术中手术隔离技术的目的及适用范围
在恶性肿瘤手术中应用手术隔离技术主要是为了防止肿瘤细胞沿血管、淋巴道扩散以及肿瘤细胞创面种植；手术隔离技术适用于所有的恶性或可疑恶性肿瘤的穿刺、活检、部分或全部切除手术的全过程[1]。
3.恶性肿瘤手术中的手术隔离技术
3.1 遵循一般外科手术隔离技术
明确手术无菌、有瘤、污染、感染、种植等概念，建立手术无菌区及隔离区，严格执行手术无菌原则和一般外科手术隔离技术操作常规[1]，防止或减少肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源的脱落、种植和播散。
3.2 恶性肿瘤手术中的无瘤技术
3.2.1术前准备 手术护士提前做好充分的肿瘤手术器械、用物准备。对于肿瘤手术器械包的配备，可据医院科室具体情况，准备两套器械，也可在常规手术器械包基础上酌情增加恶性肿瘤手术中需要的器械、敷料、缝针、碗盆等，认真做好物品清点。若先行活检术再行根治术，则须准备两包器械，小包器械活检用，大包器械行根治术。 器械护士提前15～20分钟洗手，铺置整理无菌器械台。
3.2.2术中管理
3.2.2.1手术切口保护 肿瘤手术切口设计大小合理，以充分暴露手术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉挤压肿瘤，同时考虑到术中出血等意外情况的处理[13]。轻柔平整粘贴手术切口贴膜，或巾钳固定干纱布垫保护皮肤；使用湿纱垫保护皮下组织，适合的牵开器固定并充分暴露手术野；据手术切口大小选择适合的一次性切口保护器；术前评估恶性肿瘤可能伴有大量的污染物时（如癌性腹水），则在皮肤切口处粘贴铺好袋式切口薄膜，使溢出的腹腔液体流入袋中。通过以上措施防止癌细胞在切口、创面种植。
3.2.2.2术中探查 优先充分借助术前影像学检查，明确肿瘤分布转移情况，尽量减少手术探查次数。探查时按由远至近，从无到有顺序进行。动作轻柔，尽量避免接触和挤压肿瘤，若发现肿瘤破溃，应注意保护肿瘤区域，手术开始前使用癌表面封闭胶等，有效手段隔离肿瘤组织[14]。探查结束后，操作者更换手套。
3.2.2.3术中器械敷料管理 严格区分“有瘤区” 和“无瘤区” ，建立“肿瘤隔离区”[1]，肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的敷料器械均放置在此区域，严禁再次用于正常组织；同时，器械护士不徒手接触被肿瘤细胞接触、污染过的物品；准备专用的标志明显的“隔离盘”放置肿瘤标本和肿瘤直接接触的手术器械。
3.2.2.4肿瘤切除 手术室护士积极配合和监督手术医生在肿瘤切除时重视肿瘤隔离、肿瘤整块切除、轻柔操作、使用电刀切割组织减少出血等注意事项和无瘤操作原则，肿瘤切除后放于指定容器，置于有瘤区，不可用手直接接触。
3.2.2.5术中冲洗液的使用 切除肿瘤后冲洗液冲洗是防止感染和癌细胞残留的重要措施，器械护士应用未被污染的无菌盆盛装温热（约43℃）冲洗液冲洗术野，冲洗时将冲洗液灌满创面各间隙并停留3～5min再吸出, 大量冲洗液反复冲洗2～3次, 并用吸引器吸净,冲洗后不建议纱布擦拭, 以免癌细胞种植[15]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆大量关于冲洗液种类的研究[14-18]指出生理盐水冲洗可减少癌细胞，大量无菌蒸馏水可使癌细胞失去活性，抗癌药局部应用杀伤癌细胞，但目前尚未有统一标准。
3.2.2.6内镜微创肿瘤手术中的手术隔离技术 内镜微创肿瘤手术应注意[1,10，17]：（1）保持吸引管道通畅，即时吸出渗血渗液（2）穿刺套管切口大小适宜，分妥善固定穿刺套管，防止意外脱落和漏气；拨出穿刺导管时，应先放气再拔穿刺导管，避免“烟囱效应”（3）取出标本时须用取瘤袋（4）尽量缩短CO2气腹持续时间，术中气腹压力宜≤14mmhg，流量≤5L/min，以防止和减少肿瘤细胞的脱落、种植和转移。
3.2.3术后器械管理 严格参照WS310-2009医院消毒供应中心的要求,进行终末处理[1]。
4.国内手术室护士对手术隔离技术的认知及应用状况分析
国内手术室护理学者[19-22]先后开展了关于手术室护士无瘤技术知-信-行的调查研究，护理学者和管理者逐渐认识到护士无瘤技术培训的重要性，手术护士的无瘤技术认知及行为的研究也成为手术室护理研究的热门话题，但国内已有研究在一定程度上存在以下不足：（1）缺乏客观、系统、综合性强的测评工具，特别是还未有对手术室护士无瘤技术的需求这方面进行测评（2）研究样本量尚不足，样本代表性不强（3）调查分析流于形式，未提出可供参考的切实具体的对策、实用性推广性不强等（4）随着微创腹腔镜手术的发展和成熟，腹腔镜肿瘤根治术中的隔离技术应用成为恶性肿瘤手术隔离技术操作的重要内容，其中一些无瘤操作技术还需进一步改进和研究[20]。
尽管最新《2017手术室实践指南》》提出了“手术隔离技术”的实践指南建议，但由于各地区各级医院手术室的具体情况不同，还需要一定时间进行探索实践。笔者建议：（1）在各层次护理专业学校在校教育中增加“手术隔离技术”相关知识的教学内容设置，促进专业知识传播和推广；在手术室护士继续教育培训中，及时探索、统一、更新具有较强针对性、操作性和有效性的“手术隔离技术”知识和技能操作的培训内容，进行大范围行业交流和系统规范培训。（2）在临床护理实践和管理培训层面，进步加强对手术隔离技术的重视，成立管理培训小组，制定管理培训计划，开展手术隔离技术的培训考核。
【参考文献】
[1]郭莉，手术室护理实践指南（2016年版）[M].北京：人民卫生出版社，2016：70-79.
[2] Schoppmann SF，Bayer G，Aumayr K，et al.Prognostic value of lymphan-giogenesis and lymphovascular invasion in cancer［J］.Annals of Surgery，2004，240（2）：306-312.
[3]沈镇宙，师英强.肿瘤外科手术学（第二版）[M].南京：江苏科学技术出版社，2008：1-5.
[4] M Hirota SS, K Yamamoto ET, Sugita H. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: a pilot study[J]. JOP.?J?Pancreas?(Online)，?2005，6(2):143-151.
[5] AC Chiang JM. Molecular basis of metastasis. [J]. New England Journal of Medicine. 2008 ，3（59）：2814-2823.
[6]韩娜．恶性肿瘤手术无瘤技术的护理配合[J]．医学理论与实践，2013，26:2763-2764．
[7]耿小平，朱化刚.防止和减少肿瘤医源性转移和播散[J].中国实用外科杂志，2004，24（3）：191-192.
[8]张燕文，王丽霞．恶性肿瘤腹腔镜手术中无瘤操作技术的研究现状．中华护理杂志，2011,46（10）：1040-1041．
[9]吴云玲．无瘤技术在手术中的应用．中国实用医药，2011,6（28）：234-235.
[10]张贵年，黄顺荣．无瘤技术在腹腔镜胃癌根治术的应用研究.中国实用外科杂志，2011,31（4）：333-334.
[11]李卫平，张江南．无瘤操作技术在胃肠道肿瘤手术中的应用[J]．实用医学杂志，2014，30(24):4053-4054．
[12]陈荣珠．无瘤技术在肺癌根治术中的应用进展．临床护理杂志，2011,10（6）60-62.
[13]季加孚.胃肠道恶性肿瘤外科的无瘤技术和原则[J].中国实用外科杂志,2005,25(4):254-256.
[14]马琳琳.无瘤技术在恶性肿瘤手术中的应用进展[J].护理实践与研究.2011(20)：104-105.
[15]梁丽.恶性肿瘤患者手术中无瘤技术操作的研究进展[J].当代护士(中旬刊).2016(10)：8-9.
[16]赵蕊，杨华，顾玮瑾，蔡宏.我国恶性肿瘤手术中无瘤操作技术的进展[J].中华护理杂志.2007(8)：730-732.
[17]王宁.无瘤技术在胃肠恶性肿瘤手术中的应用进展[J].临床护理杂志.2012(3)：58-59.
[18]胡牡丹，谷迪丹，沈惠青.无瘤技术在手术室护理中的应用进展[J].中国临床护理.2015(1)：87-89.
[19]吴若梅，谢利，陈婧.手术室护士对无瘤技术认知调查[J].华西医学.2011(8)：1232-1233.
[20]周滋霞，张剑英，顾则娟.手术室护士无瘤技术知识、信念、行为的调查与分析[J].护理管理杂志.2012(7)：463-465.
[21]谷禹，郭莉.对手术室护士无瘤技术知信行的调查[J].中华现代护理杂志.2014(18)：2234-2236.
[22]肖慧莲.手术室护士对无瘤技术的认知、态度和行为及其相关影响因素[J].护理实践与研究.2016(6)：118-120.
基金项目：重庆医科大学附属永川医院科研课题（编号：YJLCX201551).
论文作者:冉希,焦春艳（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2017年28期
论文发表时间:2017/11/1
标签：手术论文; 肿瘤论文; 技术论文; 恶性肿瘤论文; 手术室论文; 护士论文; 切口论文; 《心理医生》2017年28期论文;