关键词： 血液透析 体外循环失血 原因分析 预防措施
血液透析是肾功能衰竭患者替代治疗方式之一，据统计，全球此类患者中约85%的患者在进行维持性血液透析治疗。血液透析为体外循环治疗方式，需要比较高的技术要求，在治疗过程中发生风险的概率也较大［1］。其中各种原因导致的体外循环失血是一种较严重的透析不良事件，轻者可使患者产生恐慌不安，降低病人的满意度，重者可因为大量失血危及病人的生命。因此，对血透治疗过程中发生体外循环失血原因进行总结分析，同时针对存在的问题采取一定的预防措施，从而降低体外循环失血的发生几率，对保障血透治疗护理安全是十分必要的。现将本次研究分析结果报道如下：
1 资料与方法
通过回顾性追溯，对我院2017年8月至2019 年3月在血透过程中发生体外循环失血的18例患者进行研究分析（本研究不包括透析器和管路凝血导致的失血），其中男11例，女7例; 年龄27 ～ 75 岁。 失血程度轻重不一，最大量的失血1例，约200ml,另外2例失血约50-100 ml，其余大部分患者失血量约5-10 ml。对以上发生体外循环失血病例的临床过程进行分析总结.
2 结果
针对以上病例资料进行追踪，整理出如下几点为导致体外循环失血的主要原因：
2.1 穿刺针眼局部渗血9例次(50%，失血量一般为约5-10 ml)。
2.2 脱针脱管导致失血4例次(22.2%，其中1例失血约200ml,有2例约50-100 ml,1例约10 ml)。
2.3 管道连接不良发生失血3例次(16.7%，失血约5-10 ml)。
2.4 引血时未及时接上静脉端1例次(5.6%，失血约10 ml)。
2.5 透析器破膜失血1例次(5.6%，失血约5ml)。
3 讨论分析
3.1 脱针脱管造成的体外循环失血是危及血透患者安全的严重不良事件之一，如未能及时发现并妥善处理可危及患者生命。因此，血透护理人员必须要重视预防脱针事件的发生。脱针事件发生的原因主要有患者和护理人员2方面的，与患者相关的有 ：思想上没有足够的重视，对护士交代的注意事项不放在心上，没能做好注意配合；与患者的病情、年龄、精神状态等有关，如老年患者皮肤松弛，血管弹性差、易滑动；皮肤瘙痒者过多的抓挠内瘘针处造成内瘘针容易滑脱；情绪不稳，烦躁不安的患者自控力差，也会造成内瘘针滑脱［2］。与护士有关的因素有：责任心不强，防范意识薄弱；经验不足，未能对内瘘针及管路做到有效固定等。
3.2 其次，穿刺针眼局部渗血也是患者失血最常见的现象，虽然失血量一般都比较小，但穿刺针眼局部渗血与内瘘针脱出有很大的关联性，如果未能及时妥善处理好局部渗血，进一步也会有导致脱针的风险。患者营养不良、皮肤弹性差导致内瘘针与皮肤血管贴合不良，或者因为咳嗽、肢体移动使针眼松动等导致局部渗血，若未能及时发现处理，则有可能导致脱针发生。
3.3 至于体外循环管路连接不良和未能及时连接静脉端导致的失血，主要是由于护士的责任心不强，检查不够细致有关。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.4 另外护理人力不足，所管的病人数过多，导致对病人的管理监护不到位也有很大的关系。本组病例中发生血液被排入废液袋这一例，就是因为引血后要处理临床病人的突发病情变化而未能及时关注连接上静脉端导致。
3.5 透析器破膜导致的失血1例，由于机器的自我检测功能，往往都能及时发现并报警，一般失血量是较少的，但由于其失血的隐蔽性，如果机器的检测失功亦可导致大失血发生，因此亦需要引起重视。
4 预防措施
综合以上分析结果，为尽量避免体外循环失血事件的发生，保障患者透析安全，可采取以下干预措施
4.1 加强健康宣教，提高患者的自我防护能力。护士应根据患者的特点进行不同方式的个体化健康教育，要让患者知道，透析能拯救其生命，但是透析过程具有极大的风险性。做到上机前向患者讲解维持合适体位的重要性及注意事项，告知其变换体位时尽量要求护士帮助，避免活动弧度过大。对危重、老年患者应反复加强宣教，必要时用约束带和床档；对经常发生痉挛、烦躁不安、感觉异常的患者必须专人看护和上约束带约束，对这类患者护士要将健康教育的重点转移到患者家属和陪护上
4.2 不断优化和完善血透护理管理制度，确保各项操作规范化。每一项操作必须要有标准化的操作流程，包括上机、下机的操作流程，内瘘血管的使用和保护、穿刺规范，统一的胶布固定标准，血透导管的使用和维护、管道的固定要求，上机后的核对条目均应有明确规定，在核对方面要求透析护士在给患者引血上机时，要及时进行自我二次查对，并且在全部患者上完机后，同组护士进行交叉二次核对，保证体外循环密闭性，以避免体外循环失血的发生。
4.3 加强护士风险管理，提高防范意识。血液透析室作为提供血液透析治疗的特殊场所，专科性很强，技术含量高，工作繁重，应急情况多，是护理高风险部门[3]。因此，血液透析室护士的工作具有很大的风险性，工作中稍有不慎或失误都会给患者造成极为严重的后果。因此，应加强血液透析室护士的护理安全意识和业务学习，增强护理人员的责任意识，强化“以患者为中心，安全第一”的服务理念，要求血液透析室护士时刻保持高度的责任心。制定并落实各种透析护理风险的防范及应急预案，做到定期进行考核，不断提高专业知识和突发事件的反应能力，将安全隐患降到最低。
4.4 加强透析过程管理。透析过程中护士必须严格遵守血液透析巡视制度，至少每30分钟巡视患者一次，观察透析的各项参数，体外循环管路有无扭曲、打折、凝血，内瘘针固定胶布有无松动、局部有无渗血等，每小时测量并记录生命体征，必要时随时观察，发现异常情况及时处理，尽量防患于未然。尤其是冬季盖被子时，若疏于观察，意外可瞬间发生。
4.5 要重视血透护理人力资源的配置。合理的护患比能保证患者安全，提高透析护理质量。护患比指当班责任护士人数与其负责照护透析患者数量之比。依据《２０１０血液净化标准操作规程（ＳＯＰ）》，血透室护士配备机护比至少要达到1：0.4，每名护士最多同时负责５台透析机。如给护士增加工作量，可能会导致患者透析质量、透析中安全隐患、医护患矛盾等问题出现，这都与护理人力配置有直接关系［4］。透析工作是一项技术性要求很高的治疗，需要长时间的工作积累，排班要坚持以老带新，让高年资护士对年轻护士的工作实时进行查缺补漏和技术把关。因此，护理管理人员要重视护理人力资源合理配置，从根本上将透析治疗的风险尽量降到最低。
综上所述，透析过程中防范体外循环失血的护理重在预防，透析护士必须要认真负责地做好每一个细小的环节，加强健康宣教，提高患者的自我防护能力；合理配置护理人力资源，加强护士风险管理，提高防范意识，严格按规范要求进行各项透析操作，加强透析过程的巡视和检查，防患于未然，才能有效预防各种导致体外循环失血因素的发生，使透析患者获得安全、高效的治疗。
［参考文献］
[1] 严婷. 血液透析器及管路凝血的原因及护理对策[J].医疗装备,2018,31(10):153-154.
[2] 谢丰明,潘先春.血液透析过程中内瘘针滑脱的预防及护理方法探讨[J].现代医药卫生,2014,30(05):791-792.
[3] 石虹. 血液透析护理不安全因素分析及防范措施[J]. 全科护理，2010，8（31）：2869.
[4] 高菊林,辛霞,车文芳,梁珊珊,刘小敏.应用护理敏感质量指标提升血液透析质量[J].中国卫生质量管理,2018,25(05):67-70.
（本文作者 潘莲斌 电话13036919818 邮箱PB9818@163.com ）
论文作者:潘莲斌
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第8期
论文发表时间:2020/4/30