【摘要】本文通过回顾分析2005年5月至2015年5月乳腺癌手术并发症患者21例，总结乳腺癌手术并发症存在原因，以更好地避免并发症的发生，提高患者生存质量，避免延误治疗。笔者总结必须要有科学的态度、严谨的工作作风、严格的把握围手术期相关注意事项和手术技巧，避免乳腺癌手术并发症发生，提高患者生存质量，避免延误进一步治疗。
【关键词】乳腺癌；手术并发症；临床分析
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）34-0108-02
随着乳腺癌的诊断和综合治疗的水平不断提高，无论是最近的第14届ST.Gallen国际乳腺癌会议提出“个体化治疗到精准医学”的理念[1]，还有目前所提倡的循证医学的诊疗手段，总而言之，还是离不开外科手术这个环节。从最近的大量报告看来，各位学者都关注了乳腺癌淋巴结的转移范围与前哨淋巴结的讨论[2]，和乳腺癌治疗基本原则和临床选择，重点阐述非手术治疗的理念[3]，而忽视手术并发症延误进一步治疗的时机，导致住院时间延长、费用大等。回顾我院2005年5月至2015年5月近10年对出现乳腺癌并发症的21例乳腺癌存在的原因进行临床分析，现报告分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
21例患者均为女性，年龄41岁～78岁，平均年龄54岁。12例患者直径在2cm以内，9例术前未触及肿大腋窝淋巴结，术后病理检查均有转移，3例没有转移；8例肿瘤直径在2cm～5cm，术前腋窝淋巴结可触及肿大，1例患者腋窝淋巴结已经融合成块；1例肿瘤直径已6cm，腋窝淋巴结有转移。21例患者中外上象限14例，内上象限4例，外下象限2例，内下象限1例；21例患者中有18例患者术中行冰冻检查确诊后行根治术，3例患者先局部切除肿瘤，5天后石蜡切片回报后再次手术，其中17例行改良根治术，3例行根治术，其中5例患者合并糖尿病，合并心血管疾病4例。
1.2 方法
全麻下仰卧位，患侧上肢外展90°、外旋90°，患侧肩背部垫高约5cm。21例患者全部采用横切口，距离瘤体4cm，皮肤连同乳腺组织全部切除，根据瘤体浸润深度，采用扩大根治或者根治术或者改良根治术，清除腋窝、胸大肌与胸小肌间淋巴结。手术全程采用电刀切除，全部患者手术切口均缝合关闭，7例放置引流管未接负压引流，14例患者接负压引流装置，伤口用纱布垫加压包扎，患侧上肢制动4天。
2.结果
7例没有连接负压装置，5例出现皮下积液，有2例既有积液又有皮瓣坏死，2例没有皮下积液者出现皮瓣坏死。14例连接负压装置中有2例出现皮下积液，考虑淋巴漏所致，没有皮瓣坏死发生，余12例中2例出现胸背神经损伤，1例胸长神经损伤，2例出现患侧上肢水肿，7例都不同程度出现皮瓣坏死。
原因分析：（1）手术切口设计不科学，由于乳腺癌肿块生长的部位不同，乳腺大小也不一样，术前不认真设计，导致伤口缝合张力太大，或者皮瓣太松，导致皮下积液或皮瓣坏死。（2）皮瓣太薄、太宽，也可能导致血运差，容易出现坏死。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（3）不能合理运用电刀，电刀输出功率过大，导致皮瓣血运障碍、脂肪液化，出现皮瓣坏死；输出功率过小，不能有效止血，术后出现渗血、皮下积液。（4）负压吸引是非常关键一步，同时负压吸引放置也很关键，可能因为没有放置引流管，或者放置位置不当，导致没有有效负压吸引。（5）患者制动也很关键，特别是肩关节，活动后皮瓣与胸壁摩擦，导致术后皮下渗血、积液；（6）腋窝淋巴结清扫时注意保护淋管及神经，特别是不能阻断粗大的淋巴管，毛细淋巴管要认真结扎，不要用电刀切割。（7）术中对局部解剖要熟悉，同时必须操作精细，本组病例出现胸背、胸长神经损伤，也是术者操作不精细、解剖不熟悉导致的。
3.讨论
根据以上分析，笔者认为：（1）首先必须要从每一个细节做起，不能只将肿瘤按无瘤原则切除，以及把要求的范围切除到位，不考虑患者的预后和并发症，往往给患者带来了更大的痛苦。因此，术前不但要认真评估切除范围及选择手术方式，还要考虑术中的每个细节，不要只重视所谓的重要环节，忽视了所谓的次要环节。（2）手术切口在术前选择很重要，必须根据患者肿瘤大小、位置及乳腺大小，既要保证切除的皮肤范围，又能很好缝合伤口、关闭创面，石景森等提到Stewart切口的选择方法只限于部分病人[4]；笔者长期手术经验，将欲切除的手术切口上下缘提起（连同乳腺组织），上下缘被挤压后间距在2cm左右，手术完成后缝合伤口关闭创面张力合适，确实切除瘤体太大，所带皮肤多，难以关闭创面，只能二次植皮，本组病例中，就存在瘤体不大，是由于皮瓣设计不合理，强行缝合，张力大导致皮瓣坏死。（3）高频电刀就是利用高频电流通过机体输出功率，使电刀头下的组织在大电流密度下瞬间产生大量热能，使刀头下的组织快速脱水分解蒸发，刘芳红提到手术中高频电刀使用的注意事项值得我们借鉴[5]。由于使用高频电刀方法不对，输出功率过大，皮瓣厚度掌握不到位，也可能导致皮瓣由于热原理而出现缺血坏死，或者虽然未坏死，大量脂肪细胞破坏、液化，术后引流不畅而积液。笔者认为皮瓣厚度保持在浅筋膜浅层与皮下脂肪交界处，电刀输出功率在40W正好，皮瓣距切缘超过10cm坏死可能性大大增加，因此当切除之乳腺过大、皮瓣距切缘超过10cm时，应该注意在能完整切除乳腺的基础上皮瓣厚度不能薄，根据术中情况决定。（5）负压吸引重要性已经在主流期刊及书籍中多次提到，负压引流管放置在什么位置，相关文章都阐述的不少，笔者多次总结认为，最好放置2根引流管，将引流管均纵形劈开约5cm～7cm，一根放在胸骨旁手术切口下缘下3cm戳孔，一半放在上切缘皮瓣的基底部，另一半放在下切缘皮瓣的基底部；另一根放在腋中线手术切口下缘下3cm戳孔，一半放在下切缘皮瓣的基底部，另一半放在腋窝；均接一次性负压装置即可，效果很好。（6）处理腋窝淋巴结及胸大小肌淋巴结，一定要注意，前面在原因分析已提到，阻断粗大淋巴管以及电切粗大淋巴管都有可能导致患侧上肢水肿或淋巴漏，因此，在这里不能只保护好神经和血管，也要保护好淋巴管。（7）患肢制动也很关键，笔者认为最好制动5～7天，待皮瓣与胸壁有效结合，然后再适度活动肩关节。（8）避免基础疾病影响治疗效果，比如糖尿病，以及心脑血管疾病等。
综上所述，如果一个术者能在术前、术中、术后认真、严格按照各种操作注意事项完成，做到科学、合理、规范的围手术期的处理，患者的并发症会减少到最低，也给患者带来更大的生存机会和更高的生活质量。
【参考文献】
[1]江泽飞.乳腺癌治疗决策：从个体化治疗到精准医学[J].中国实用外科杂志，2015，35(8):697-700.
[2]黄欧，凌泓，沈坤伟等.1679例乳腺癌内乳淋巴结转移的高危因素分析[J].中国实用外科杂志，2006，26(4):270-274.
[3]尉承泽，江泽飞.乳腺癌治疗基本原则和临床选择[J].中国实用外科杂志，2009，29(9):774-776.
[4]石景森等.普通外科肿瘤学[M].第1版.北京：人民军医出版社.2005:216-217.
[5]刘芳红.手术中高频电刀使用的注意事项[J].中华现代外科学杂志，2007，4(5):379-380.
论文作者:沙从民,王欢,贾辉
论文发表刊物:《心理医生》2016年34期
论文发表时间:2017/3/8
标签：乳腺癌论文; 手术论文; 患者论文; 淋巴结论文; 腋窝论文; 并发症论文; 切口论文; 《心理医生》2016年34期论文;