（锡林郭勒盟妇幼保健院 内蒙古锡林郭勒 026000）
【摘要】通过探讨妊娠合并甲状腺功能减退症对妊娠结局及胎儿的影响。根据最新《中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，以规范促进妊娠期甲状腺疾病的诊治与筛查，针对妊娠和产后甲状腺疾病防治中的临床问题给予建议。
【关键词】甲状腺功能减退症；亚临甲状腺功能减退症；妊娠；筛查
【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）19-0001-02
甲状腺激素(TH)是人体生长发育的重要调节因素，甲状腺功能异常可导致下丘脑－垂体－卵巢功能紊乱，促甲状腺激素释放激素（TRH)使泌乳素升高，导致黄体生成激素（LH）的反应延迟，TH 降低还与卵泡刺激素（FSH）协同作用降低，刺激颗粒细胞分泌孕酮的作用降低，致使黄体生成不足。进而在包括性发育异常、月经紊乱、排卵障碍、胚胎植入障碍、流产等多个环节中影响妊娠结局。
1.妊娠期甲减的诊断标准
1.1 妊娠期甲减定义
妊娠期甲减包括临床甲减、低甲状腺素（T4）血症和亚临床甲减（SCH）三种，通常将亚临床甲减和低T4血症归为轻度甲减。临床甲减的血清TSH升高，血清总T4（TT4）或游离T4（FT4）水平降低、亚临床甲减（TSH水平轻度升高，TT4或FT4水平正常，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性＞50U/ml）和低T4血症（血清TSH正常，TT4或FT4水平降低，FT4＜12pmol/L；的定义与普通人群相同，主要区别是妊娠妇女与普通人群血清TSH 和 TT4、FT4正常参考范围不同。
1.2 妊娠期临床甲减的诊断及治疗
妊娠中期（T2期）和晚期（T3期）TSH则逐渐升高，与普通人群血清TSH和TT4、FT4正常参考值范围不同。美国内分泌学会(ATA)于2011年颁布的《妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》推荐参考值为：妊娠前3个月(孕1～3个月)T1期血清TSH水平应为0.1～2.5mIU/L；妊娠期中间3个月(孕4～6个月)T2期为0.2～3.0mIU/L；妊娠期后3个月（孕7～9个月）为0.3～3.0mIU/L。而2012年的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》认为，参考范围除与孕期有关，还与检测的试剂和方法有关，因此推荐了不同试剂、不同孕期的参考值范围。妊娠早期(T1期)不同检测方法的TSH参考值上限(P97.5)分别为3.93 mIU/L(DPC试剂)、3.60mIU/L(Abbott试剂)、5.17mIU/L(Roche试剂)及4.51mIU/L(Bayer试剂)，均高于2011年ATA 指南推荐的2.5mIU/L的上限[l8]。在妊娠早期12周前，因为绒毛膜促性腺激素hCG的作用，母体TSH水平降低；由于甲状腺素结合球蛋白（TBG）的作用，TT4水平升高，可为普通人群的1.5倍。如果用非妊娠人群的诊断标准对孕早期妇女进行甲减的诊断，则将有1.83% SHT妊娠妇女被误诊为甲亢或漏诊。
治疗的目标是保证胎儿第一个脑快速发育期，即妊娠4～6个月内的TH足量供应，所以治疗必须在妊娠4个月前启动。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆启动的时间越早越好（孕8周以前），如果孕妇TSH高于10 mIU/L时，无论FT4浓度高低，均需治疗。孕期孤立性低T4血症则无需治疗。妊娠期甲减治疗首选LT4治疗，L-T4起始剂量为50～100μg/d治疗初期每2周检查甲状腺功能，以后延长到每 2～4周l次，每3个月TSH维持在特定的参考值范围内，同时伴FT4下降。不建议使用其他甲状腺制剂如T3或甲状腺素片治疗。临床症状改善和TSH水平正常后ATD的剂量应该减半，主张维持治疗至妊娠32周，妊娠前20周每4周监测1次，26～32周至少监测1次甲状腺功能，避免复发。哺乳期用药应在哺乳完毕后服用抗甲状腺药物，之后要间隔3～4小时再进行下一次哺乳。
1.3 妊娠期亚临床甲减的诊治
ATA将亚临床甲减(Subclinicalhy pothyroidism)定义为：TSH在2.5～10.0mIU/L，FT4正常。而我国《指南》妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：TSH＞妊娠期特异参考值的上限(P97.5)，FT4正常[l8]。亚临床甲状腺功能异常妇女均排除甲状腺以外的所有疾病及家族中有先天智力低下者。亚临床正在接受LT4治疗的甲减患者，对于明确妊娠的甲减女性，LT4剂量需增加25%～30%。并采用个体化疗法，但一定要维持孕期TSH在正常范围内。在孕期的前半期应每4周监测1次TSH，在孕期第26～32周期间至少必须检测1次TSH。产后甲减患者，LT4的剂量恢复到妊娠前剂量，在产后6周应该检测1次TSH。
亚临床甲减孕妇如未予治疗，应每4周检测1次血清TSH和FT4，直至孕16～20周，以警惕进展到临床甲减的可能，在孕26～32周期间至少应检测1次。对于计划怀孕的甲减女性，应在怀孕前调整LT4剂量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再怀孕，最理想的是孕前 TSH 达到0.1～1.5mIU/L。妊娠前较低水平TSH(在非妊娠女性正常参考范围内)可减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。对甲状腺结节的患者，妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查(FNA)。但禁忌甲状腺核素扫描和治疗、妊娠期不建议补充 L-T4治疗良性甲状腺结节。
1.4 妊娠期临床甲减的碘治疗
意大利科学家Marchion研究证实：即使在碘充足地区，92%的孕妇碘摄入量低于WHO推荐的最低摄入量，碘缺乏也普遍存在于妊娠妇女中。所以更加证实妊娠期尿碘排泄增加和胎儿甲状腺对碘的生理需求与孕妇碘需求增加有关。2007年WHO提出拟妊娠、已经妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少250μg的碘摄入量。为保证上述碘摄入量，除了正常的饮食之外，每天需要额外补碘150μg。如果孕妇尿碘中位数(MUI)在150～250g/L时，是碘营养的最适量范围，即相当于碘摄入量为 225～375g/d。但也要注意每天摄碘＞500～1100μg也有导致胎儿甲减的危险，妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。碘摄入过量，还可能使甲状腺组织成分的抗原性增强，在原有遗传易感缺陷的基础上诱发免疫反应，导致自身免疫甲状腺炎的发病率增加。虽然尿碘的检测未列入我国《指南》筛查中，但是碘的科学摄入对于甲状腺功能异常患者的治疗及妊娠妇女补充碘营养需求也十分重要，建议在有条件的医院及孕妇实施尿碘的检测，从优生学的角度应列入孕期常规保健项目及辅助治疗的检查手段。
2.妊娠期甲减的筛查及干预
妊娠期甲状腺功能减退症的筛查能够及时了解妊娠期妇女的甲状腺功能状态，使甲状腺功能减退症的孕妇能及时的进行甲状腺激素替代治疗，将有效改善其甲状腺功能状态和减少因低甲状腺激素血症导致的胎儿发育迟缓以及其他不良妊娠结局，以确保母体及后代的健康。
我国《指南》对筛查特别指出：普遍筛查整个妊娠人群优于只筛查高危妊娠人群，因此建议在怀孕前和妊娠早期(妊娠8周以前)开展甲状腺疾病筛查，推荐有条件的医疗机构及孕妇筛查指标选择 TSH、FT4、TPOAb。
论文作者:袁静
论文发表刊物:《心理医生》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/5/12
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