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摘要：老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，根据实际情况灵活掌握，术前、术中、术后密切监测，发现情况及时正确地处理，是保证高龄患者健康的保证。在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
关键词：老年患者；选择麻醉方法；术前评估；疗效观察
老年人的生理、病理改变，用常规的麻醉方法已不再适合，老年人血浆白蛋白浓度降低，血浆中游离型药物浓度必然上升，各种不良反应也随之上升[1]。老年人肝肾功能减弱，药物的清除半衰期相对延长，药物作用时间相对延长，由于脑血流量和脑氧耗量的下降，常规剂量麻醉药对老年人来说可能剂量偏大。由于老年人血容量相对减少，常规剂量麻醉药麻醉下，老年人血药浓度将明显高于年轻人，用药量必须相应减少，合理处理麻醉术前、术中、术后各种突发情况，是保证高龄患者健康的首要措施。
1一般资料与方法
1.1一般资料：收集整理2010年8月-2014年6月间我院收治的老年人手术病例48例，所有病例均为女性，年龄66-73岁。其中合并高血压心脏病病例28例，冠心病26例，糖尿病33例。心电图异常19例。全身麻醉19例，例，29例椎管内麻醉。
1.2肺功能及呼吸系统疾病评估：呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术前合并 COPD 或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期间，建议择期手术推迟到完全治愈 1-2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。
1.3麻醉方法：根据实际情况麻醉用药，采用监护仪监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度及尿量、创动脉血压和中心静脉压监测。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆全身麻醉：常规采用静吸复合麻醉，麻醉诱导采用丙泊酚或咪唑安定静脉注射，继以氯化琥珀胆碱或阿曲库铵静注实行气管插管，麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬泵入，辅助吸入低浓度异氟醚，其用量约为青壮年的1/2左右。对全身情况差及实施胸内、颅内、上腹部及手术难度大的老年人，宜选用气管内插管全身麻醉，以便于进行呼吸管理，保证供氧，同时能有效地抑制手术刺激引起的不良反应。椎管内麻醉：老年人椎管内麻醉有自身的一些特殊情况，随年龄增长，作用于脊神经所需的药量减少。麻醉平面控制在下腹部手术以下，下肢及会阴部手术在T10以下，局部麻醉的药用量在青壮年的1/3左右，麻醉期常规吸氧。
2.结果
入选的全部病例得到了满意的麻醉效果，生命体征基本平稳。6例患者麻醉期间血压偏高，分别使用硝酸甘油或乌拉地尔进行控制性降压；1例频发室早，采取静推利多卡因50mg，然后用5%葡萄糖250ml加利多卡因100mg维持治疗。
3.讨论
老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，根据实际情况灵活掌握，术前、术中、术后密切监测，发现情况及时正确地处理，是保证高龄患者健康的保证。在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者对于术前合并脑卒中病史、短暂脑缺血发作、中重度颅脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等疾病患者，建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测、或者经颅超声多普勒监测、电生理学监测等；如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等。其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压、或者增加 FiO2 提升动脉血氧饱和度、血红蛋白水平优化动脉血氧含量[2]。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度，以评价及指导脑氧供需平衡的管理。脆弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线。
老年患者的肺功能随着老龄而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害。脆弱肺功能早期预警指标包括气道压力，在潮气量相对恒定的状态下，患者气道在麻醉、外科以及药物作用下，可能更易发生因肺容积改变，或者气道痉挛，或者肺水增加等因素导致的压力升高，应针对病因做出分析与处理。如果潮气末二氧化碳波形消失，气道压力急剧增加，且肺部无任何呼吸音，可以诊断为静默肺，需要迅速给予肾上腺素与糖皮质激素治疗。老年患者，特别是合并慢性肺部疾患时，PETCO2 准确反映 PaCO2 的能力会受到限制，通气水平是否合适需要监测动脉血气加以校准。
氧合指数监测是对肺通气功能以及心肺交互效应的综合评定，正常值应该至少大于 300 mmHg，如果术前正常，术中出现低于 300 mmHg 的状况，应该进行病因诊断与处理，早期发现以及处理对于患者苏醒期拔管或者术后早期脱机至关重要。对于非机械通气患者以及苏醒期拔管前患者肺功能综合监测十分重要，老年患者呼吸中枢的驱动力，容易受到镇静镇痛药物的残余效应影响，而导致氧合较差；气管插管患者可以通过潮气末二氧化碳波形图监测观察拔管期呼吸节律，以及每次呼吸程度的均一性，以期对呼吸动力做出判定，非插管患者经鼻潮气末二氧化碳监测图可以提供帮助，传统方法也比较有效。
参考文献：
[1]彭学勇，许秋平.高龄患者人工股骨头置换术的麻醉和管理.医学理论与实践，2012，19：131-132.
[2]夏勇军；白永峰；张丽娟.节点文献不同麻醉方法对老年高血压患者循环功能及苏醒的影响[J].陕西医学杂志，2012，6：115-116.
论文作者:陈文忠
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期
论文发表时间:2015/10/27
标签：患者论文; 老年论文; 术前论文; 功能论文; 呼吸论文; 手术论文; 老年人论文; 《健康世界》2015年3期论文;