陈晓英1 徐唯2
（1新疆精神卫生中心 新疆乌鲁木齐 830002）
（2北京市朝阳区精神疾病预防控制中心 北京 100020）
【摘要】目的：探索分离-个体化对于青少年发展的影响。方法：对1例15岁被诊断为抑郁症的女性来访者进行1次/周的精神分析取向心理治疗。结果：在深度共情的治疗关系中，来访者重新完成发展任务。结论：童年期发展受阻的青少年，遇到合适时机时，首先完成分离个体化的心理任务，才愿意进一步发展自我同一性的任务。分离-个体化在青少年发展中具有重要的意义。
【关键词】精神分析；青少年；分离个体化
【中图分类号】R395 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）09-0331-02
在精神分析治疗的体系中，分离-个体化被认为是个体一生的发展需要不断面对的主题，对个体的发展影响深远[1]。随着年龄的增长，亲子关系在逐渐变化，进入青春期后，儿童逐渐脱离对父母的依赖，成为独立自主的个体。经历这一过程，青少年由长期情感依赖逐渐分化，形成清楚稳定的自我认同。这一分离个体化过程是青少年的重要发展任务，分离个体化水平的高低直接关系到青少年的心理健康、社会适应以及行为问题等，并对其以后的心理发展产生深远影响。青少年期的特殊任务是完成分离以及个体化，自我表象及客体表象的分化，及形成它们彼此间的内聚力[2-3]。从下面的个案中来看这个发展的过程。
1.个案信息
1.1 初始评估
来访者女，初诊时15岁，初三学生，很可爱有礼貌，会察言观色，自主表达流畅。女孩子的问题是：4个月前在综合医院心理科被诊断为抑郁症，至今休学在家上不了课，父母着急而求诊。女孩的症状有：恐惧、害怕、出不了门，睡眠颠倒、食欲差，因不能正常的上学、生活而经常感到难过、哭泣。在初次访谈后，评估：女孩子的“抑郁症”诊断依据不足，以情绪和躯体不适障碍为主，可归为“适应性障碍”。因其语言表达能力很好，有心智化能力，建议做长期的精神分析心理治疗，以改善目前的不适困境，女孩因为不用服药、证明自己没那么严重、可以恢复自我掌控感而感到高兴、有希望，欣然接受一周一次的心理治疗。
1.2 收集资料
她的世界充满了恐惧、害怕。她害怕白天拉开窗帘就会出现很可怕的事情，害怕脾气暴躁的爸爸会突然闯入家里骂她、打她，而没有人保护她，害怕别人知道她没有上学而责难她，妈妈的存在完全没有任何被保护的安全感。爸爸在外地工作，平时很少回家，一个月或更久回来一次，白天家里没人，只有妈妈会在下班后在家，她会每天紧张恐惧地等待妈妈下班的时间，而把自己弄的很忙，没有时间去想。
她的妈妈是个个子不高、精明能干的女人，对女儿的问题有强烈的内疚、自责感，但愿意克服自己的障碍付出努力来帮助女儿。她的爸爸是个公职人员，自认为对女儿很好，但按照女儿的话说是个完全不可靠的人，没有责任感，妻女对他都有敬畏、躲避的情绪，为此他感到很委屈。
1.3 成长经历
在她5岁那年，一次被人带到医院看见妈妈躺在病床上，打着吊瓶、神情沮丧，有很多人围着妈妈的病床，姥爷告诉她妈妈得了癌症，要她以后听话，否则妈妈会死掉！这个威胁几乎摧毁了她的自主性，让她一直处于恐惧害怕中。也因为这场病，在她6岁时妈妈主动要求去外地工作，要换一个活法，并拼出了自己新的人生，也开始了她的悲惨人生。因为从小跟妈妈在一起，没有分离过，这次妈妈决绝的去外地工作，让她常常、无数次地体验想念妈妈、不让哭的揪心痛苦，她会记得自己常常在黄昏时在院子里玩各种运动项目、对远处的马路的记忆异常清晰，后来在治疗中能明白她在等妈妈出现、回家。而糟糕的是，处于绝望中的妈妈，每次盼回来后，情感上不能回应她，只是理智甚至冷酷的要求她背唐诗、背英语、练钢琴、学习等，没有愉快、轻松的记忆。她从小学五年纪开始就有胃病、扁桃体炎，经常吃药，这个阶段就更是常常生病、身体不舒服，每天去学校都是压力，要斗争一番，于是请假的次数越来越多，直到不敢再去学校。
2.治疗过程
2.1 移情的发展
开始时她像一个好学生要努力完成功课一样，讲述自己身上发生的事情，她经常会有流着泪笑着讲一件事，她说治疗让她变成了爱哭的人，她的悲伤、难过、哭和笑都让人心生怜爱。在第一年里，几乎每次来她都会说不想来、很困难，我对她的情感回应她感到是“直中要害，无处可逃”，因为她不喜欢自己哭、难过的脆弱，因此她会觉得我很严厉。我指出她对我的移情性反应，是妈妈对她要求高、严厉、情感上的不回应，我对她的支持、共情性理解是不同的，并教她建立心理界限，保护自己避免伤害。她的学习能力非常好，很快领悟并迅速建立起广泛的同心圆式的心理栅栏，对她最伤害的就是她要照顾妈妈，建立了界限她就能把这份责任还给别人，清晰、肯定地认识到这不是她要做的，她一下变得轻松、安全起来，她把我放在第三圈（她是核心），之后见面她就没那么大的阻抗了。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆她开始能够在心理、用语言表达对妈妈的攻击性，不见诸行动，这让她开始有了对自己的满意感，我们的关系也有了进展。并因此治疗开始深入。
她开始面对一件件让她悲伤、难过的事件、情境，首先解决的是面对她已经一年没有上学、短期内也不可能去上学的现实，释放了对妈妈的攻击性后，她跟妈妈的关系也有了实质性的改善，妈妈不再是一个苛责的印象，而成为了部分的守护者，可以有依恋的关系。
2.2 治疗中的重要时刻
到治疗的第三年，她为18岁生日提前很久就开始设想、准备，着装上也有了些少女气质，长裙、高跟鞋、手包等，她对探索自己依然很努力，并积极地期待18岁时不再需要治疗，我能逐渐清晰、强烈地感受到她的分离个体化的心理需要，证明自己“行”，能独立自主地掌控自己的生活，对她具有非常重要的心理意义。我跟她讨论了她的这部分需要，让她能理解分离个体化不是关系的终止，而是内化成自己内心的永久的支持性部分。我的共情性理解完成了我们关系的转换性内化，然后商议要在18岁时结束治疗，若有需要可以再回到治疗关系中来。她非常的高兴，给了她对自己能力肯定的极大鼓舞。18岁结束治疗两个月后，她再次要求回来，我们的关系很亲近，她汇报了18岁生日的过程，她去照相，做了个相册，给自己的18岁一个纪念。
她肯定自己目前现实部分已经很好，开始转向去探索内心深处无法碰触的部分，她在妈妈不在的那三年里的无助、绝望。妈妈不在，姥爷家、奶奶家的亲戚还有不靠谱的爸爸对她的漠视、不共情，她长期的胃疼、嗓子疼不断地看病、吃药，没有人看到她情绪上的痛苦，让她陷入长期、巨大的恐惧中，她搞不定对自己的深深的自我厌恶，她一次又一次地哭的痛彻心扉，哭的她和妈妈都很害怕“怎么会有哭不完的悲伤？”经我提醒，她发现自己越哭心理越有力量，虽然因为难过吃饭少、睡不好，可是她愿意吃饭，身体有轻松好转的迹象，这个神奇的转化让她有信心在我们的关系中继续治愈她的伤痛。
她探索清楚了以前她一直回答不了的问题“晚上不睡觉她在干什么？”答案也吓住了她自己：建监狱！在睡眠颠倒的日子里，她的大脑一直在飞快地转，白天只要醒着就会高度紧张，到了晚上安静下来，她就开始一遍遍回想所发生的事，根据事件恐惧的级别而放在不同的坚固的牢笼里-监狱，她看到她的监狱已经建成了大楼，她在意向中设计的有电梯，可以和我一起去看看。当我和她一起看到她的监狱即她的防御时，这些活动就可以渐渐停止了，她的睡眠颠倒的情况改善。相应的她的日常生活能力、学习能力、人际交往能力都在日渐恢复。
最后在治疗的第五年中，讨论的问题是要解决她的未来的问题，到哪里求学、学什么，自己喜欢什么样的生活等，她不再那么理想化，知道自己还很脆弱，不能远离妈妈，哀悼自己的人生注定跟大多数孩子不同，没有高中生活等。虽然还有一些不确定性，但她对自己“行”很肯定，我们用了四个月的时间结束治疗。
3.讨论
科胡特的自体心理学模型认为，人类的攻击性是对没有反应的环境产生的一个分解产物，一个没有共情的自体客体，甚至威胁到自体的基本需要，会导致他产生自我厌恶和绝望，治疗师通过共情，成为病人需要与渴望的提供者，内化好这个好的自体客体是病人继续发展自己被抑制的自体的必经过程。很多领域的研究得出了这样的结论，非特异性的常见因素，比如来访者的期待、治疗联盟、治疗师的共情，对心理治疗中的任何改变都有影响。移情现象在所有人际关系和所有心理治疗流派中都存在。在精神分析和心理动力学治疗中，对移情内容的探索和解释，是一起被看作是治疗的核心部分。
她最先做的事是建立界限，卸下不属于她的照顾妈妈的责任，妈妈的苦难不是她的责任，她可以表达对妈妈的攻击性而不用担心妈妈会死掉，这给她的心理腾出了很大的成长空间。接着她就表达出她的强烈的分离个体化的愿望，用“离开”治疗的方式来呈现，她展示自己各种有能力的部分，来证明自己“行”。当治疗师理解到她这一夸大的自体发展的需要，不带惩罚、威胁地支持她、肯定她时，她的自体的发展动力就更强了。当她再次回到治疗中时，就完成了对治疗师的内化，完成了自体与客体的分离，解决了分离与依恋的矛盾冲突，建立了稳定的内聚性自体，她才能够去面对内在的痛苦，而不至于再次被恐惧淹没，解决她未完成的自我同一性任务。
在成人的长程治疗里，治疗师通过移情的发展、揭示、解释、修通来达到治愈的目标，移情是心理动力学治疗中一个核心的专业技术，焦点是探索咨访关系，移情可以改善来访者治疗以外的人际关系。与常见的成年人的治疗不同的是，分离个体化需要在这个个案中的突出的重要性，成为治疗中的转折点。而这个个案中，发展性需要是重要的、迫切的主题，自体客体的需要突出，她需要在关系里被积极回应、确认，获得独立自主性后，她就有能力去进一步发展她的同一性需要，看到她的监狱，并从中释放关押的恐惧、悲伤、愤怒、自我厌恶等，努力地在现实中去面对，同时可以朝向外界发展自己，她去为自己找一个可以融入的群体，去学弹琴、跳舞，甚至报一个学习班去学习，她的自我认同在逐渐增长。
对于青少年群体，去完成心理的发展任务，这个个案的发展过程有一定代表性。最后，需要指出的是，本案例一个五年的历程，患者成长关键是治疗师与患者建立良好治疗关系，而较高水平的治疗联盟可对病情及人格成长产生积极影响。
【参考文献】
[1]杨天舒，陆桂芝.关于分离-个体化及其重要性的探讨[J].黑龙江教育学院学报,2014,33（1）:95-97.
[2]雷雳，郭菲.青少年的分离—个体化与其互联网娱乐偏好和病理互联网使用的关系[J]. 心理学报,2008,40(9):1021-1029.
[3]赵恒春.从分离—个体化理论看青少年逆反现象[J].河北经贸大学学报(综合版),2015,15(1):39-42.
论文作者:陈晓英1,徐唯2
论文发表刊物:《心理医生》2018年9期
论文发表时间:2018/4/23
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