（江苏省南通市第四人民医院 血液净化中心 江苏南通 226005）
摘要：目的 观察分析引起维持性血液透析（MHD）患者动静脉内瘘栓塞的相关危险因素。方法 选取近年来在我院行动静脉内瘘手术、并门诊长期透析随访的MHD患者80例为研究对象。根据是否发生内瘘栓塞分为栓塞组（n=40）和正常组（n=40），观察患者的临床资料和动静脉内瘘的各相关指标，并采用直线回归分析引起内瘘栓塞的相关危险因素。结果 栓塞组患者在年龄因素、合并糖尿病、高凝状态、低蛋白血症、透析后低血压等方面及发生率比较显著高于正常组（P<0.05），透析中内瘘血流量低于正常组（P<0.05），透析后压迫时间、血肿压迫发生率比较高于正常组（P<0.05）；年龄、高凝状态、血肿形成、透析后压迫时间等因素与MHD患者内瘘栓塞呈显著正相关（P<0.05）；而透析中血流量、透析后低血压与其呈显著负相关（P<0.01）。结论 高龄、合并糖尿病、高凝状态、透析中低血流量、透析后内瘘压迫过久、血肿压迫等危险因素是导致MHD患者内瘘栓塞的重要原因。
关键词：血液透析；动静脉内瘘；栓塞；危险因素
MHD患者由于糖尿病、低血压、凝血功能异常等因素的影响极易导致动静脉内瘘的血栓形成，严重影响其透析充分性和远期生活质量[1-2]。鉴于此，MHD患者如能及时发现易导致自体动静脉内瘘栓塞的相关危险因素，势必有助于提高其透析质量。近年来我们观察了在我院行动静脉内瘘手术，同时又长期门诊透析的80例患者的临床资料和动静脉内瘘相关指标，分析导致内瘘栓塞的危险因素，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年12月在我院行动静脉内瘘手术、长期门诊透析随访的MHD患者80例，透析龄3-120月。其中男性40例，女40例，年龄22-78岁，平均（49.3±l4.6）岁。根据是否发生动静脉内瘘栓塞分为栓塞组（n=40）和正常组（n=40）。透析原发病为：慢性肾小球肾炎50例、糖尿病肾病20例、高血压肾损害5例、其他病因5例。两组患者的性别、透析龄等一般资料比较无显著差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 血液透析方法 入组患者使用瑞典金宝AK-96血液透析机进行透析，透析器：空心纤维透析器NIPRO FB-150U（有效膜面积1.5m2），使用碳酸氢盐透析液，透析液流量为500ml/min。血流量200-300ml/min，透析2-3次/周，4h/次。
1.2.2 动静脉内瘘手术方法
所有入组患者都进行上肢血管桡动脉-头静脉血管侧侧吻合法。
吻合口长度有：（1）＜3mm；（2）3-5mm；（3）5-10mm。
1.2.3 动静脉内瘘栓塞的诊断标准：采用便携彩色超声机（美国Sonosite公司）对动静脉内瘘血管进行检查。内瘘吻合口和内瘘静脉流出端可探及动静脉混合血流和血管杂音，表明内瘘正常；内瘘吻合口和/或内瘘静脉流出端探及血栓、内瘘血管杂音减弱/消失，表明内瘘栓塞。
1.2.4 观察指标 两组患者采用自制的调查表进行归类评估，分为患者的一般情况（如年龄、原发病种类、血浆白蛋白等因素）和动静脉内瘘的相关指标（如吻合口大小、透析中血流量等因素），从而分析各类因素对动静脉内瘘栓塞的影响程度大小。
1.2.5 统计学方法 本研究中所有统计数据均采用SPSS17.0统计软件进行分析，各指标间率的比较采用χ2检验，各指标的相关性分析采用直线回归，以P<O.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组MHD患者临床资料的比较
栓塞组患者在年龄因素、合并糖尿病、高凝状态、低蛋白血症、透析后低血压等方面及发生率比较显著高于正常组，差异具有统计学意义（P<0.01/0.05）；而两组患者的性别比较差异无显著性（P>0.05）。详见表1。
2.2 两组MHD患者内瘘血管相关指标的比较
栓塞组患者透析中内瘘血流量低于正常组；透析后压迫时间、血肿压迫发生率比较高于正常组，差异均具有统计学意义（P<0.01/0.05）；而两组患者在手术吻合口的大小、穿刺点选择、内瘘感染、内瘘使用寿命等方面比较差异无显著性（P>0.05）。详见表1。
2.2 MHD患者内瘘栓塞的相关危险因素分析
年龄、高凝状态、血肿形成、透析后压迫时间等因素与MHD患者内瘘栓塞呈显著正相关（P<0.05）；而透析中血流量、透析后低血压与MHD患者内瘘栓塞呈显著负相关（P<0.01）。详见表2。
3 讨论
正常的自体动静脉内瘘是尿毒症患者维持正常血液透析的重要前提，随着MHD患者的生活质量和生存率的不断提高，对内瘘的使用质量和使用寿命提出了更高的要求。但在临床实践中，MHD患者内瘘常易出现血栓形成、内膜增厚、管腔狭窄、血肿、血流量降低等并发症，最终导致透析中断而出现不良后果[3-4]，这既与透析患者本身的血管条件有关，又与医护人员的不当操作相关[5]。因此需关注MHD患者的内瘘的保护，提高穿刺方法和技术，从而减少内瘘穿刺并发症。
本研究发现MHD患者高龄、糖尿病、透析后低血压、高凝状态、低蛋白血症、血流量异常、透析后压迫过长、血肿压迫与内瘘血栓成密切相关，均是导致其内瘘血栓形成的相关危险因素。老年患者尤其合并糖尿病患者，由于其血管内膜的增生、血管弹力的下降，加之含钙磷结合剂的长期使用，内膜钙化明显增加，长期内瘘穿刺后即会导致血管内膜的损伤而致血栓形成[6-7]。笔者在诸多内瘘术中也发现，该类患者的动脉血管内腔径较小，动脉粥样硬化比较明显。因而内瘘血管的使用寿命必然会缩短，建议该类患者可常规服用他汀类药物治疗。MHD患者透析后低血压也是导致其内瘘血栓形成的重要原因[8]，该类患者由于长期服用降压药物，加之透析前体重增长较多，透析后期经常会造成血压的一过性降低而导致内瘘血管血流量下降，最终导致内瘘血栓形成而失功能[9-10]。对于该类患者建议其控制饮水，减少透析超滤量，透析前应该尽量避免降压药物的服用。患者高凝状态可在常规透析肝素使用前检测凝血功能而诊断，研究发现[11]某些透析患者由于低蛋白血症、激素的长期服用、血红蛋白水平过高、高脂饮食等因素而导致。透析中经常会出现管路和透析器的凝血从而导致高静脉压报警，透析血流量的降低，导致内瘘血栓形成。此外，笔者在内瘘术中常发现，对于严重低蛋白血症、肾病综合征、系统性红斑狼疮的造瘘患者，术后必须要进行抗凝治疗检查内瘘的血栓形成。
内瘘穿刺规范操作、透析后正确按压也是减少其血栓形成的重要因素。内瘘穿刺方法错误、穿刺点透析后的压迫位置不恰当、穿刺点处血管外渗等原因都会导致内瘘穿刺部位的血肿形成，从而压迫内瘘血管导致内瘘失功能。此外研究发现[12]动静脉内瘘血管初期的血栓形成主要与糖尿病病因、年龄因素，高凝状态有关。而动静脉内瘘血管后期的血栓形成主要与血管内膜增厚，内膜损伤，透析后低血压、内瘘处血肿形成有关。
总之，MHD患者对内瘘的保护是一个综合全面的过程，主要体现在血压血糖的控制、防止动脉硬化、增加营养、抗凝以及穿刺操作等诸多方面，需引起透析患者及血液净化医务人员的足够重视。
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论文作者:陆佳
论文发表刊物:《航空军医》2019年7期
论文发表时间:2019/9/11
标签：患者论文; 栓塞论文; 血管论文; 因素论文; 血液论文; 动静脉论文; 血肿论文; 《航空军医》2019年7期论文;