关键词：中医疗法；膝骨关节炎；中医证候；综述文献
膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis，以下简称 KOA)又称膝退行性骨关节病，现代医学认为，KOA是多发于中老年人群的软骨退行性病变，也是一种慢性无菌性炎症，其在我国患病率高达8.3%[ ]。
目前现代医学尚无任何治疗方法能使KOA病程逆转，在临床上的治疗主要选择应用非甾体类抗炎镇痛药物、功能锻炼和人工关节置等，但这种以对症治疗并不能阻止疾病的发展，且具有一定的不良反应。
特别需要提出，我国的传统医学典籍里早有对 KOA 进行论述，依据证候分析，KOA 属于“痹症”范畴，按照经络理论又可归为“经筋病”，病机多为风寒湿侵袭、血脉壅滞于膝骨关节处。因此，衍生的治疗方法也多种多样，包括了中药内治、中医外治法等，甚至明确提出了早期治疗可有效避免关节畸形的发生，在防治上的许多观点与现代医学的研究结果趋向一致，其中尤以中医外治法效果最为显著，因其具有简便廉验、无胃肠道毒副的特点深受患者及医者青睐。笔者现整理近十年来中医外治单一疗法治疗KOA研究进展简单综述如下。
1 中医外治
1.1 导引功法
导引功法是在少林内功和传统太极拳等基础上，取其精华部分进行改编，而达到防治疾病的传统养生和健身方法。
国外学者的相关研究表明[ ]，KOA发生之前会伴有屈膝、伸膝肌力不同程度的下降，适当体育锻炼能很好地防控KOA。陈琦等[ ]研究了四式导引功法（即站裆势、前推八匹马势、马裆势和沉浮势）治疗KOA的效果，发现下肢霸力的练习，能使相应的神经、肌肉受阻得到有规律的牵拉，明显增强下肢伸屈肌群的肌肉力量和韧性，若是再配合呼吸和意识的训练，则有助于疏通经络，调和阴阳。
1.2 中药熏洗
中药熏洗通过局部组织温度升高使药力直至病所，从而起到预防和治疗疾病的作用。其中热熨法这与中药熏洗法的本质理念不谋而和，在此，笔者不再多做阐述。
依据中医对KOA辨证分型的指导，熏洗常用的药物多为驱寒镇痛，如细辛；舒筋活血，如独活；祛湿活络，如威灵仙；助阳化气，如桂枝；止痛温肾，如丁香等。在王平用熏洗疗法治疗KOA 67 例的文献研究中，患者总体有效率达 89.56%，Lysholm关节功能评分高于西医药物对照组(P＜0.05)。刘荣顺[ ]以自制骨伤洗药二号治疗KOA，同时与注射透明质酸钠的对照组比对，两种疗法在炎性介质的清除率上作用类似，但对患者日常生活能力、最大步行距离等方面熏洗效果优于透明质酸钠组。通过历年文献研究不难发现，中药熏洗在治疗早中期KOA临床效果确切。
1.3 中药离子导入
现代研究表明，中药离子导入法配合中医内治法能提高膝关节局部痛阈，但笔者在此仅探讨单一中药离子导入法的临床疗效。近些年来本法治疗 KOA 研究进展颇多，其中王东梅等采用离子导入法治疗30例肝肾亏虚型 KOA 患者，与常规治疗对照观察显示，导入能有效提高 KOA 患处的药物浓度，减少渗出和肿胀；盛太平等对中药离子导入膝关节进行影像学观察显示，患膝局部软骨下骨质水肿、关节腔积液及滑膜水肿的情况改善明显。虽说中药离子导入法集药物和电流双重刺激，可有双重疗效，但它也有一定的局限性，如引起皮肤过敏、起效较慢、不易控制剂量等，需要临床使用时多加注意。
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1.4 针灸
针灸治疗包含了针刺和灸法两部分，主要以毫针针刺、温针灸、电针以及穴位注射等较为常用，以内外膝眼、阴阳陵泉、血海、犊鼻、梁丘等主穴，周围选取阿是穴或反阿是穴为辅穴，再或者像张必萌等[ ]采用长针透刺（即阳陵泉透阴陵泉、犊鼻透膝眼）。而在针刺的基础上，结合了灸法、电针、穴位注射等疗法，多途径起效极大地提高了临床治疗效果。正如古语云“针所不为，灸之所宜”，艾灸的独特之处同样与祖国医学中的经络学说关系紧密，现代医学实验也证明其潜在作用机制较复杂，大体可以归为调节与炎症反应关系密切的细胞因子表达、激活内源性阿片肽物质、调节中枢神经系统信号释放。不能回避的是，目前针灸治疗KOA临床设计不够完善，对干扰针灸疗效的其他因素不够重视。
1.5 超微针刀
超微针刀疗法是胡伟超[ ]运用医学理论从小针刀疗法而派生的治疗手段。它将常规针灸针具与外科的手术刀进行有机结合，通过改善软组织的力学平衡，能很好地解除膝关节局部肌肉痉挛、改善血液循环以及促进废物代谢。
由于张文兵等人提出的反阿是穴取穴法常选取肌纤维最紧张的部位，通过针刺或点按穴位松弛长期处于紧张状态的肌腱和腱鞘,这恰恰与超微针刀有效地纠正局部力学非平衡核心理念不谋而合。现在越来越多的众多医家都已在研究针刀医学与反阿是穴的临床结合。
1.6 推拿整复
推拿整复疗法相当于是被动的导引运动，通过医者的手法着眼于骨和软组织的运动，增加关节及周围肌肉的活动度，防止因KOA所致的肌肉废用性萎缩，自然也是有利于髌骨内外侧支持带的张力平衡和运动条件反射的恢复。
笔者认为，在临床治疗过程中，针灸对缓解关节疼痛肿胀效果较好，对关节活动障碍则疗效一般，而推拿正好相反，因治疗过程中需对髌骨抱揉和膝关节被动屈伸会产生疼痛刺激渗出，故红肿热痛的炎症时期不宜使用，而对关节活动障碍及关节无力者疗效较好。
2讨论
根据所查阅的文献，笔者提出几点思考：
2.1在目前的文献里思维还有所局限，缺乏了对 KOA中医治疗方法的循证医学的证实。明显存在4个标准的不统一：纳入标准、诊断标准、临床分型标准和疗效标准，很大一部分的文献其可比性和可靠性不高。因此制定一个统一的评判标准，将有利于临床准确诊断分型及临床疗效的评估和疗法的选择，从而选择出最佳治疗方案，以提高疗效和稳定性。
2.2目前KOA的病因和发病机理研究尚不明晰，中西医均尚未找到根治方法，同时治疗的复杂性也无形中增加了医患双方的时间成本。现代医学的对症治疗非甾体类抗炎镇痛药物，长期使用会出现很多副作用；中医疗法大都需患者反复往返进行专科治疗，无疑增加了进一步造成损伤的可能性。因此，寻求疗效确切且不良反应少的疗法是治疗膝骨关节炎的一个战略性问题。
2.3在提倡生物-心理-社会模式的医疗背景下，目前现代医学仍缺乏研究慢性久治不愈的KOA对患者生活及心理的影响。笔者认为KOA对患者生活所造成影响的损害程度可能远远大于疼痛，加之诸因杂至而造成的反复发作更是将这种损害进一步放大。未来在临床应用与科研方面具有巨大的潜在价值和发展空间。
3小结
由于KOA是以关节软骨的原发性或继发性退行改变并伴有软骨下骨质增生破坏为主的病理特征，进行性发展的膝关节疼痛、肿胀、僵硬、关节活动受限甚至畸形等严重影响生活质量的临床表现，现已被纳入疼痛、致残的主要疾病之一。而中医疗法因其简便安全，不良反应少，并在临床治疗中能很大限度地减轻KOA患者的疼痛等特点，故具有广阔的研究和发展前景，西医治疗疗效虽较快，但却有诸多副作用，就目前的文献来看，中西医总的来说都尚有些欠缺，还是有待在今后的临床治疗中不断摸索得以解。
论文作者:杨诗彦
论文发表刊物:《药物与人》2018年11月
论文发表时间:2019/1/21
标签：疗效论文; 关节论文; 骨关节炎论文; 疗法论文; 中药论文; 针灸论文; 中医论文; 《药物与人》2018年11月论文;