（徐州市肿瘤医院，肿瘤内科 江苏徐州 221000）
摘要：由于上腔静脉综合征（SVCS）患者疾病治疗的特殊性，往往需要反复多次的化疗，通过下肢PICC置管进行化学治疗是安全、可行的。PICC导管前端柔软，对血管壁的刺激小，留置时间长，可用于肿瘤合并上腔静脉综合征化疗患者的首选静脉通路。现就此类病人经下肢股静脉置入PICC展开综述，以提高此类病人治疗的效果、减轻病人的痛苦，提高其生活质量。
关键词：下肢静脉；PICC置管；上腔静脉综合征
随着生活环境的恶化和生活方式的改变，肿瘤的发病率逐年上升。据统计肺癌仍然是中国乃至世界范围内癌症发病率及死亡率最高的恶性肿瘤［1］。据《世界癌症报告》指出，2012 年因肺癌死亡人数约为 159 万。然而在引起上腔静脉综合征（SVCS）的各种原因中恶性肿瘤占80%以上，其中肺癌占75%【2】。对于此类病人我们会选择下肢浅静脉进行输液治疗，但是下肢浅静脉瓣膜多，血液回流缓慢，加之化疗药物对皮肤具有一定的刺激性，发生静脉炎的风险较上肢血管高3.4倍，故选择股静脉置管【3】。现就此类病人经下肢股静脉置入PICC展开综述。
1 经腹股沟股静脉置管
1.1经腹股沟股静脉置管的方法
患者取卧位，穿刺侧臀部可稍抬高。穿刺侧下肢外展、外旋，小腿屈曲45°，尽可能的暴露腹股沟皮肤。穿刺部位的选择：股静脉置管的穿刺部位位于股动脉搏动点内侧0.5-1cm、腹股沟韧带下2-3cm处【4】，由脐轮向腹股沟线划一垂直线，在腹股沟线与此垂直线交点内侧0.5cm处，即为股静脉的体表投影点【5】。按一般深静脉置管法进行消毒穿刺。
1.2经腹股沟股静脉置管的安全性
经腹股沟股静脉置管是依照解剖体位进行穿刺置管，该方法一次性穿刺成功率仅有71.4%，多次穿刺总成功率也仅有88.5%【6】。有研究表明，穿刺次数与导管相关性感染呈正相关系，通过减少穿刺次数，可以降低导管相关性感染的发生率。
2 下肢静脉PICC置管的选择
2.1 股静脉PICC置管
2.1.1 经股静脉下肢PICC置管的方法
患者取仰卧位，穿刺侧肢体外展，呈弯曲状态，选择腹股沟下方10-20cm处为穿刺点。导管置入的长度：按股静脉走向，测量穿刺点-腹股沟中点-脐部-剑突的体表位置，确定置入长度。腿围的测量：测量穿刺点至腹股沟中点连线距离的中点处腿围，同时测量对侧大腿同一水平处腿围并记录。操作方法同彩超下PICC置管法。超声检查确定导管末端位置：将仪器探头置于剑突下方位置初步检查，因为腹壁没有骨骼挡住血管，超声探头能够在腹壁、剑突等部位清楚观察下腔静脉及导管，可以非常方便的初步判断导管的位置【7】。最后在通过胸片确定导管尖端的具体位置：下腔静脉内，接近右心房入口。
2.1.2经股静脉下肢PICC置管中的注意要点
股静脉与股动脉并行，要找到合适的股静脉置管穿刺点，避开股动脉，选择最佳的穿刺点和进针角度。如误入动脉血管应立即拔除穿刺针和导管，加压包扎，更换新的穿刺部位【8】。要有在B超下鉴别动静脉的能力，穿刺不宜快、深。防止带撕裂鞘的扩张器脱出血管。因为大腿肌肉相对上肢肥厚，股静脉一般位于皮下1.5-3.5cm，而4Fr赛丁格扩张器相对较小、短，容易脱出血管，导致送管的失败【9】。因此对于赛丁格的选择尤为重要。
2.1.3经股静脉下肢PICC置管的护理
置管后24h内减少穿刺侧下肢的活动。教会病人自我观察穿刺侧肢体有无静脉栓塞的表现，如下肢的水肿，浅静脉的扩张或曲张、下肢皮肤颜色的改变等【10】。正确的指导患者穿刺侧肢体的锻炼，首先解除患者的顾虑，告知其不可久坐不动，正常的行走是没有问题的。每天要做脚背的绷直和背屈运动，以增加血液流速，防止血栓的形成。
2.1.4经股静脉下肢PICC置管预防并发症的护理措施
对于肿瘤患者长期接受化疗，都有不同程度的骨髓抑制，血小板下降，凝血功能减弱，消弱了肿瘤患者原本存在的高凝状态，使得血栓前状态的影响减弱。侯莹、聂春兰等【11】研究表明，患者PICC置管前后凝血功能各项指标及血小板变化无差异。现在的彩超引导下置管，提高的穿刺成功率，减少静脉炎的发生率。
2.1.4.1经股静脉下肢PICC血栓集束化干预措施
对患者及家属进行踝泵运动相关知识的培训，了解目的、运动方法和注意事项等，保证患者能够准确的积极配合踝泵运动的进行。嘱患者取仰卧位或坐位，保证其舒适体位，使得大腿肌肉处于放松状态，避免紧张所引起的穿刺部位的疼痛。缓慢匀速的将脚尖尽量向上勾起，将该动作保持10秒后，再将脚尖向下紧绷，保持该动作10秒，确保每次训练都能够使双下肢肌肉持续收缩。每小时30次-60次，每日训练300次-600次【12】。对于此类病人的踝泵运动，我们应该根据病人的体质、病情、身体耐受性和各项体格指标进行个体化的运动，保证病人能够及时准确的有效的完成踝泵运动的训练，提高病人的依从性。
2.1.4.2经股静脉下肢PICC置管预防下肢静脉炎的干预
首先入院时就应该对病人的血管进行评估，根据PICC导管/静脉直径的比值选择合适的PICC导管，如导管选择不合理，对血管壁造成摩擦，撞击，容易造成血管的痉挛以及血管壁的损伤。对导管的预处理，在置管前将导管浸泡在含有0.125mg/ml的地塞米松40ml溶液中3min，待穿刺成功后缓慢匀速的送人【13】。对于一次性穿刺失败者，在置管后可嘱病人予热毛巾置于穿刺点上方热敷，每天两次，每次30min。也可以使用50%硫酸镁联合山莨菪碱进行热敷【14】，注意水温，预防烫伤。置管后适宜的化疗时间：穿刺时导管和血管壁发生摩擦，或者多次的穿刺会对血管壁造成一定的损伤使得血管痉挛，损伤后局部的炎性物质也会对血管产生一定的刺激。而化疗药物本身对血管的刺激就很严重，在置管2天后进行化学治疗，可以分散化疗药物和机械性静脉炎对血管的双重刺激，让血管有个缓冲及适应过程，从而降低静脉炎的发生。
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2.1.4.3经股静脉下肢PICC置管预防异位的干预
选择合适的血管，一般选择右下肢股静脉进行置管穿刺，这与他的解剖特点有关，其管腔大、分支少，所以发生导管异位的可能性较低。以往的测量方法为穿刺点至剑突下；现通过分段式体外测量方法 从穿刺点至腹股沟中点，然后再至剑突的长度，提高了导管置入长度的准确性，同时也减少了导管尖端误入右心房的发生率。
2.1.5经股静脉下肢PICC置管的安全性
股静脉起源于腘静脉，伴股动脉上行，至腹股沟韧带位置移行为髂外静脉，再与髂内静脉汇合为髂总静脉，两侧髂总静脉再汇合为下腔静脉后注入右心房。其管腔大，分支少，尤其右髂总静脉几乎完全垂直，因此导管异位的发生率较低【15】。中华人民共和国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》中指出，不宜选择下肢静脉输液，其相关的并发症发生率较高，但伍江华等【16】研究报道，股静脉置管的并发症发生率与颈内静脉基本相同。
2.2经大隐静脉PICC置管
有研究表明【17-18】，经大隐静脉PICC置管在新生儿输液中应用安全、可靠，效果优于上肢静脉PICC置管。对于肿瘤合并上腔静脉综合征的患者使用大隐静脉置入PICC相对较少。其安全性、置管方法、导管尖端的位置以及护理和股静脉PICC置管相同。大隐静脉是人体最粗、直、长的浅静脉，位置固定穿刺成功率高，因此有研究表明经大隐静脉PICC置管在临床应用中是安全、可靠的【18】。
3 小结
综上所述，对于肿瘤压迫的上腔静脉综合征患者，在避免上肢输液加重临床表现的情况下，通过下肢PICC置管进行化学治疗是安全、可行的，由于SVCS患者疾病治疗的特殊性，往往需要反复多次的化疗，如选择腹股沟深静脉导管，由于导管相对短、管径粗、管壁厚，置管后不易固定，活动时容易脱出，使得许多病人置管后活动减少而股静脉导管不可长时间留置，需要反复的穿刺置管，增加了静脉血栓的风险。相比较之下PICC导管前端柔软，对血管壁的刺激小，PICC置管位置选择在大腿上的股静脉，避开关节处，置管后不影响患者的活动，PICC导管在无任何并发症的时候可放置一年的时间，留置时间长，减少了病人因反复治疗穿刺带来的痛苦。2016版INS指南指出，不建议使用下肢输液，主要是因为下肢浅静脉瓣膜多，血液回流慢；但是对于肿瘤压迫上腔静脉的患者而言必须从下肢输液，而我们的PICC导管具有三向瓣膜功能，有效的降低血液的反流和血栓的形成。由于下肢血管的解剖特点，使得一次性穿刺成功率高，同时也减少了静脉炎的发生，可用于肿瘤合并上腔静脉综合征化疗患者的首选静脉通路。
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论文作者:李雪源
论文发表刊物:《航空军医》2019年5期
论文发表时间:2019/7/23
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